یکی دیگر از عوامل تاثیر گذار بر خود مراقبتی وضعیت عملکرد شناختی می باشد، مرور مطالعات از سال ۲۰۰۲ تا ۲۰۰۷ نشان داده که تقریباً ۵۰-۲۰ درصد از بیماران مبتلا به نارسایی قلبی دارای اختلال شناختی نیز می باشند (۷۱)؛ اختلال شناختی به طور فزاینده ای به عنوان یک نتیجه شایع به دنبال نارسایی قلب شناخته شده است. اگرچه مکانیسم دقیق آن مشخص نمی باشد، اما میکروآمبولی ها، هیپوپرفیوژن مزمن یا متناوب مغزی، و ​​یا اختلال واکنش عروق مغزی که منجر به هیپوکسی مغزی و آسیب ایسکمیک مغز می شوند به نظر می رسد زمینه ساز توسعه اختلال شناختی در نارسایی قلبی باشند (۵۱). وجود اختلال شناختی این بیماران را در انجام مراقبت از خود با مشکل روبرو سازد زیرا خود مراقبتی مناسب نیاز به این دارد که بیماران بتوانند درباره علائم خود تصمیم گیرند (۲۳, ۳۸, ۷۲)، اما نقص شناختی با ایجاد اختلال در درک و تفسیر علائم اولیه، یادگیری و پاسخگویی، در تصمیم گیری روزانه چالش ایجاد می کند (۲۳)؛ به دنبال آن خطر مرگ و میر و هزینه های بیمارستانی ناشی از بستری مجدد افزایش می دهد (۷۱).
اختلال عملکرد شناختی شامل اختلال در حافظه، توجه، یادگیری، توانایی روانی-حرکتی، مهارت های ادراکی، و زبان می شود . افزایش سن، وجود بیماری همراه و موارد غیر طبیعی در سدیم، پتاسیم، آلبومین و گلوکز سرم همه خطر نسبی اختلال شناختی را افزایش می دهند (۹). برخی از محققان به ارتباط بین نارسایی قلبی و شدت آن با نقایص شناختی پی برده اند، اما برخی دیگر ارتباط معنی داری بین نارسایی قلبی و نقایص شناختی نیافته اند (۳۸). با وجود اینکه نقایص شناختی در میان بیماران مبتلا به نارسایی قلبی شایع است، به علت فقدان یک ابزار غربالگری ساده، غربالگری آن به طور روتین انجام نمی شود (۷۲).
با توجه به مطالب ذکر شده، در این مطالعه عوامل احتمالی پیش بینی کننده وضعیت عملکرد شناختی، میزان وجود افسردگی و ویژگی های بیمار (عوامل فردی-اجتماعی و مرتبط با بیماری) در نظر گرفته شد؛ وضعیت عملکرد شناختی و علائم افسردگی ۲ عامل مهم و مرتبط با خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی می باشند که در مطالعه حاضر نیز توجه بیشتری را به خود اختصاص داده اند (شکل ۲-۳).
وضعیت های روحی- روانی
افسردگی
اعتماد به نفس
ویژگیهای بیمار
سن
جنس
بیماری های همراه
حمایت اجتماعی
اختلالات شناختی
خودمراقبتی در افراد مبتلا به نارسایی مزمن قلبی
شکل ۲-۳) مدل مفهومی عوامل احتمالی موثر بر خودمراقبتی در افراد مبتلا به نارسایی مزمن قلبی (۱۸)
جهت بررسی این عوامل پیش بینی کننده ابزارهای متفاوتی وجود دارد که در مطالعه حاضر با توجه به اهداف پژوهش از ابزار MMSE به منظور سنجش وضعیت عملکرد شناختی (ارزیابی حافظه کوتاه مدت، آگاهی، توجه، محاسبه و مهارت های حرکتی و زبانی) (۳, ۵۴)، ابزار CDS جهت بررسی افسردگی در بیماران قلبی (مشتمل بر هفت بعد اختلال خواب، عدم لذت بردن، عدم اطمینان یا بی ثباتی، خلق، ادراک، ناامیدی، و عدم فعالیت) (۵۵) و شاخص بیماری های همراه چارلسون برای سنجش بیماریهای مزمن همراه استفاده می شود (۵۶).

با توجه به افزایش بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و افزایش تعداد سالمندان، با روند افزایش میزان بقاء بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مواجه هستیم، لذا می توان با مراقبت مناسب سرپایی از بستری در بیمارستان تا حدود زیادی پیشگیری نمود. پیشگیری و اقدامات زود هنگام در پیشرفت نارسایی قلبی از ابتکارات مهم بهداشتی در ایالات متحده می باشد (۳۳).
از آنجا که ۹۰% بیماران در زمان ترخیص و در ادامه فعالیت های روزمره در منزل سوالاتی راجع به مراقبت از خود، رژیم های غذایی و دارویی، عوارض بیماری و … دارند، مراکز درمانی بویژه پرستاران باید با ارتباط موثر و مداوم خود با پیگیری از راه دور، در صورت بروز هر مشکل و سوالی به بیماران کمک کنند و برای حل مشکل آنها راهنمایی های لازم را ارائه نمایند (۶۱). همچنین، پرستاران می توانند تا حد زیادی از نظر جسمی، عاطفی، روانی و روحی به مددجویان کمک کنند. یک نقش مهم پرستار، کمک به آموزش مددجو است. هدف کمک به مددجویان در بیماری و ناتوانی خود و کاهش علائم بیماری و بهبود تحمل علائم آن، به علاوه ارتقاء سلامتی و بهبود کیفیت زندگی برای مددجویانی است که با بیماری مزمن و ناتوانی ها زندگی می کنند (۷۳).
پرستاران با بهره گرفتن از خط مشی کل نگر برای ارتقاء یا بهبود عملکرد فرد در حیطه های جسمانی، عاطفی، روحی و روانی می توانند تاثیر بسزایی در مراقبت از این بیماران داشته باشند. از آنجا که نقش پرستار، تشویق بیمار و ایجاد انگیزه در وی برای دستیابی به تغییرات در سلامتی است، لازم است که پرستاران وضعیت خود مراقبتی بیماران و عوامل پیش بینی کننده آن را مورد بررسی قرار دهند. شاید از این طریق پرستاران بتوانند مداخلات مناسب و موثر بر سلامت افراد داشته باشند (۱۶).
مروری بر مطالعات
مفهوم مراقبت ازخود اولین بار درسال ۱۹۵۹ توسط اورم به جهت راهنمایی، ایجاد و گسترش یک برنامه آموزشی برای پرستاران بالین ارائه شد (۲۲, ۲۹, ۶۷). مطالعه و بهره گیری از پژوهش های مرتبط با موضوع مورد تحقیق نه تنها در شناسایی جنبه های مختلف موضوع مورد مطالعه مفید خواهد بود بلکه مسیر فعالیت های پژوهش های آتی را نیز روشن می سازد. بدین منظور ۸ مورد از پژوهش های انجام شده در زمینه عنوان تحقیق مورد بررسی قرار گرفته است.
با توجه به افزایش بقاء بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پس از تشخیص، مراقبت از خود پیامدی مهم در این بیماران محسوب می شود، بنابراین تعیین عوامل پیش بینی کننده خودمراقبتی ممکن است به مراقبت دهندگان بهداشتی در شناسایی بیماران در معرض خطر کمک نماید. در همین راستا کامرون و همکاران در استرالیا تحقیقی با عنوان آزمون یک مدل بعنوان پیش بینی کننده خودمراقبتی (ویژگیهای بیمار، وضعیت روانی و عملکرد شناختی) در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی انجام دادند. در این مطالعه نمونه ها به روش نمونه گیری آسان از ۹۶ بیمار با تشخیص نارسایی مزمن قلبی با توجه به معیارهای بالینی برگرفته از مطالعه فرامینگهام، اختلال عملکرد سیستولیک متوسط ثبت شده در گزارش اکوکاردیوگرافی ، سن بالای ۴۵ سال ، از بیمارستان های استرالیا جمع آوری شده بودند. ۴۶ بیمار با مشکلاتی مانند: حادثه عروق مغزی، حمله ایسکمیک گذرا، فقدان حافظه کوتاه مدت، یا دمانس، سکونت در مراکز پرستاری و ناتوانی در پاسخگویی به سوالات به علت عدم تسلط به زبان انگلیسی، وارد مطالعه نشدند.
ابزار گردآوری اطلاعات شامل ۵ پرسشنامه: اطلاعات دموگرافیک و طبی، شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI)، بررسی عملکرد شناختی (MMSE)، ابزاربررسی علایم افسردگی (CDS) و شاخص بیماری های همراه چارلسون بود. پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی جهت بررسی تبعیت از رفتارهای خودمراقبتی توصیه شده در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، توانایی تصمیم گیری بیماران و اطمینان از خودمراقبتی آنها تدوین شده است. این ابزار شامل ۱۵ سوال با پاسخهای ۴ گزینه ای می باشد که به ۳ زیرمقیاس: ۱) حفظ مراقبت از خود، ۲) مدیریت مراقبت از خود، ۳) اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود، تقسیم می شود. این ابزار در هر زیرمجموعه ۱۰۰ نمره دارد که نمره های بالاترنشان دهنده ی توان خودمراقبتی بیشتر است و نمره های بیشتر از ۷۰ نشان دهنده توان خودمراقبتی مناسب می باشد. در بررسی پایایی از آلفا کرونباخ استفاده گردید که در بخش مدیریت خودمراقبتی برابر با ۷۰/۰، اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود برابر با ۸۲/۰ و حفظ خودمراقبتی برابر با ۵۵/۰ بود. ابزار MMSE که برای سنجش وضعیت عملکرد شناختی استفاده شده شامل ۳۰ سوال است و آگاهی، حافظه کوتاه مدت، تمرکز و مهارت های حرکتی و دیداری را ارزیابی می نماید. این ابزار ثبات درونی و پایایی با بهره گرفتن از آزمون مجدد و همچنین سطوح بالای حساسیت به اختلال شناختی متوسط تا شدید را داراست. مقیاس افسردگی بیماران قلبی (CDS) که در استرالیا تدوین شده برای سنجش افسردگی در این بیماران استفاده شده مشتمل بر ۲۶ سوال به صورت مقیاس ۷ درجه ای لیکرت (از کاملا موافق تا کاملا مخالف) در هفت بعد (خواب، فقدان لذت، بی ثباتی، خلق، ادراک، ناامیدی، و عدم فعالیت) بود. اعتبار و ثبات درونی ابزار با بهره گرفتن از آنالیز روان سنجی آن و همبستگی با ابزارهای سنجش افسردگی عمومی بررسی گردید. برای سنجش بیماریهای همراه از شاخص بیماری های همراه چارلسون استفاده شده، این شاخص شامل ۱۹ بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز ۱، ۲، ۳ و یا ۶ داده می شود؛ کل نمرات بصورت بیماری های همراه خفیف، متوسط یا شدید طبقه بندی شده و امتیازات بالاتر بیانگر تعداد بیشتر بیماری های همراه و تاثیر آنها می باشد.
روش گردآوری اطلاعات به این ترتیب بود که در ابتدا پژوهشگر از هر بیمار رضایت نامه آگاهانه دریافت می نمود و مصاحبه با بیماران ۶ روز پس از پذیرش که هنوز بستری بودند، انجام می گردید. پرسشنامه ها نیز در زمان مصاحبه توزیع شده و عوامل جسمی و اجتماعی موثر بر مراقبت از خود (سن، جنس، زندگی اجتماعی با حمایت یا به تنهایی، و بیماری های همراه) از طریق پرونده درمانی جمع آوری می شدند. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS-12، آمار توصیفی و تحلیلی (میانه، انحراف معیار، درصد، و آنالیزهای رگرسیون چندگانه) جهت آزمون مدل و تعیین شاخصهای حفظ و مدیریت مراقبت از خود انجام گرفت .
نتایج نشان داد که علیرغم مسن بودن بیماران (سن متوسط ۷۳ سال) ۶۰ درصد آنها متاهل بودند و فقط ۲۸ درصد آنها تنها زندگی می کردند، نیمی از افراد گروه تشخیص نارسایی مزمن قلبی را به مدت بیشتر از ۲ ماه داشتند و نیمی دیگر به طور عملکردی با آن کنار آمده بودند (کلاس III و IV طبقه بندی). ۵۳ درصد از بیماران علایم افسردگی با امتیازات ≥ ۸۴ از ابزار CDS را گزارش کردند، ۳۶ درصد امتیاز ≥ ۴ از شاخص بیماری های همراه چارلسون را گزارش کردند و در ابزار,MMSE 36 درصد از بیماران به طور بالقوه شواهدی از اختلال شناختی مهم را نشان دادند. در ۵۲ درصد از نمونه ها توانایی در اجرای حفظ مراقبت از خود آشکار بود. همچنین فقط ۱۲ درصد مدیریت مراقبت از خود و ۳۶ درصد اطمینان به مراقبت از خود مناسب داشتند. در سنین بالا، بالاترین همکاری در حفظ خود مراقبتی وجود داشت (B=0.51 , P=0.001). فقط ۲ متغیر سن (سنین بالاتر) (P<0.01) و سطح متوسط تا شدید بیماری همراه (P<0.05) به طور معنی داری با واریانس در حفظ مراقبت از خود و ۴ متغیر جنس (جنس مذکر) (P<0.05)، بیماری همراه متوسط تا شدید (P<0.05)،وجود علائم افسردگی (P<0.05) و اطمینان بیشتر به مراقبت از خود (P<0.01) نیز به طور معنی داری با واریانس در مدیریت مراقبت از خود ارتباط داشتند (پیش بینی کننده های مهم خودمراقبتی در این حیطه ها به شمار می آیند). همچنین نتایج بیان می کند که اگرچه عملکرد شناختی در پیش بینی حفظ و مدیریت مراقبت از خود به مدل اضافه شده ولی در مقایسه با عوامل قابل تعدیل و غیرقابل تعدیل دیگر، یک پیش بینی کننده معنی دار خود مراقبتی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی نبوده است، اما وقتی این متغیر از مدل کنار گذاشته شد واریانس کمتری در خودمراقبتی بوسیله متغیرهای باقیماده مشاهده می شود؛ به همین دلیل پیشنهاد به بررسی در نمونه بزرگتر با ابزارهای غربالگری حساس تر جهت تشخیص اختلالات شناختی خفیف شده است .
به طور کلی قویترین پیش بینی کننده خودمراقبتی در این مطالعه سطح متوسط تا شدید شاخص بیماری همراه می باشد با نمرات بالاتر در حیطه حفظ و مدیریت خودمراقبتی همراه می باشد (۱۸).
با توجه به نتایج مطالعه قبلی کامرون و همکاران که اختلال شناختی را با بهره گرفتن از ابزار MMSE بعنوان یک عامل پیش بینی کننده مهم در مراقبت از خود نشان نداد، لذا همین محقق تحقیق دیگری را در استرالیا با هدف تعیین تاثیر اختلال شناختی بعنوان یک عامل پیش بینی کننده مراقبت از خود در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی، بر روی بیماران ۴۵ سال و بالاتر، با بهره گرفتن از ابزار MMSE همراه با ابزار اضافی تر MoCA^[44] جهت سنجش دقیق تر اختلال شناختی به عنوان یک عامل تاثیر گذار بر توان خودمراقبتی انجام دادند .
نمونه ها شامل ۴۷۶ بیمار با تشخیص موقتی نارسایی قلبی، ارجاع داده شده به یک برنامه مدیریت نارسایی مزمن قلبی در ۲ شبکه شهری سلامت در ویکتوریا، استرالیا بودند. در ۲۰۶ مورد از آنها تشخیص تایید نشده بود، از ۲۷۰ بیمار با تشخیص تایید شده نارسایی مزمن قلبی ۱۶۹ نفر از مطالعه خارج شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل: تشخیص نارسایی مزمن قلبی با بهره گرفتن از معیارهای بالینی، شواهد اختلال قلبی ثبت شده در گزارش اکوکاردیوگرافی، و سنین ۴۵ سال و بالاتر می شد و معیارهای خروج از مطالعه شامل: وجود مشکلات عصبی ثبت شده در پرونده درمانی مانند: حادثه عروق مغزی، حمله گذرای ایسکمیک، فقدان حافظه کوتاه مدت، یا دمانس، زندگی در یک مرکز پرستاری مسکونی، یا ناتوانی در پاسخگویی به سوالات به علت موانع زبانی می شد .
از ۱۰۱ بیمار رضایت نامه آگاهانه گرفته شد اما ۸ نفر درخواست کردند تا از مطالعه خارج شوند، در کل نمونه ها شامل ۹۳ بیمار می شد. ابزار گردآوری اطلاعات شامل ۶ پرسشنامه: اطلاعات دموگرافیک و طبی، شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI)، ابزار بررسی علایم افسردگی (CDS)، شاخص بیماری های همراه چارلسون، بررسی عملکرد شناختی MMSE و MoCA بود .
پرسشنامه شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی شامل ۱۵ سوال با پاسخهای ۴ گزینه ای می باشد که به ۳ زیرمقیاس: ۱) حفظ مراقبت از خود، ۲) مدیریت مراقبت از خود، ۳) اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود، تقسیم می شود. این ابزار در هر زیرمقیاس ۱۰۰ نمره دارد که نمره های بالاترنشان دهنده ی توان خودمراقبتی بیشتر است و نمره های بیشتر از ۷۰ نشان دهنده توان خودمراقبتی مناسب می باشد. ضریب آلفا آن که برای بررسی پایایی صورت گرفت، برای مدیریت خودمراقبتی برابر با ۷۰/۰، برای اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود برابر با ۸۲/۰ وبرای حفظ خودمراقبتی برابر با ۵۵/۰ بود. تست روان سنجی آن در ۷۶۰ بیمار مبتلا به نارسایی مزمن قلبی، ثبات درونی مناسب ابزار خودمراقبتی را تایید نمود .
مقیاس افسردگی بیماران قلبی (CDS) که برای سنجش خلق و خوی افسرده در این بیماران استفاده شده مشتمل بر ۲۶ سوال به صورت مقیاس ۷ درجه ای لیکرت (از کاملا موافق تا کاملا مخالف) در هفت بعد (خواب، فقدان لذت، بی ثباتی، خلق، ادراک، ناامیدی، و عدم فعالیت) بود . اعتبار و ثبات درونی ابزار با بهره گرفتن از آنالیز روان سنجی آن و همبستگی با ابزارهای دیگر سنجش افسردگی عمومی بررسی گردید.
برای سنجش بیماری های همراه از شاخص بیماری های همراه چارلسون استفاده شده، این شاخص شامل ۱۹ بیماری است که به هر بیماری با توجه به تاثیر بالقوه آن بر مورتالیتی امتیاز ۱، ۲، ۳ و یا ۶ داده می شود؛ کل نمرات بصورت بیماری های همراه خفیف، متوسط یا شدید طبقه بندی شده و امتیازات بالاتر بیانگر تعداد بیشتر بیماری های همراه وتاثیر همراه آن بیماری ها بود.
ابزار MMSE که برای سنجش وضعیت عملکرد شناختی استفاده شده شامل ۳۰ سوال است و حافظه کوتاه مدت، آگاهی، توجه، محاسبه و مهارت های حرکتی و زبانی را ارزیابی می کند. این ابزار پایایی رضایتبخش را نشان داده است (۹۶/۰-۶۸/۰= آلفا). حساسیت و دقت آن در شناسایی اختلال شناختی متوسط تا شدید، بالا است .
MoCA بعنوان یک ابزار غربالگری مختصر برای تشخیص اختلال شناختی خفیف استفاده می شود که حیطه های شناختی توجه و تمرکز، عملکردهای اجرایی، حافظه، زبان، مهارت های تمرکزی بینایی، تفکر مفهومی، محاسبات و تشخیص موقعیت را بررسی می کند. امتیاز کل ۳۰ می باشد و اختلال شناختی خفیف توسط cut-off<26 مشخص می شود. MoCA حساسیت و دقت بالاتری در مقایسه با MMSE در تشخیص اختلال شناختی خفیف دارد.
روش گردآوری اطلاعات از طریق مصاحبه و تکمیل پرسشنامه بود. مصاحبه ۶ روز پس از بستری انجام گرفت؛ بررسی عملکرد شناختی، علایم افسردگی و رفتارهای خودمراقبتی توسط محقق اصلی از طریق توزیع پرسشنامه طی پذیرش بیمارستانی بیماران صورت گرفت. اطلاعات توصیفی ( سن ، جنس ، موقعیت اجتماعی ، شاخص بیماری های همراه چارلسون، کلاس عملکردی NYHA، سابقه ابتلا به نارسایی مزمن قلبی بیشتر از ۲ ماه، سطح تحصیلات، داروهای مصرفی، فشار خون و آسیب شناسی خون) از پرونده درمانی بیمار جمع آوری شدند. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS-12 ، آمارهای توصیفی و تحلیلی (میانه، میانگین، انحراف معیار، درصد، کای اسکوئر برای مقایسه گروه های بیماران برطبق داده های بالینی و دموگرافیک، آنالیز واریانس برای متغییرهای پیوسته، آنالیز رگرسیون چندگانه و تی تست) انجام گرفت .
نتایج نشان داد که همه افراد گروه مسن (متوسط سن ۱۱±۷۰ سال)، غالبا مذکر (۷۳%)، به طور عملکردی سازگار شده، دارای چندین بیماری همراه همزمان، ۴۲ درصد زندگی به تنهایی و تعداد کمی بدون علایم افسردگی، ۲۷ درصد دارای عملکرد شناختی مطلوب در هر دو ابزار عملکرد شناختی بودند. اکثریت بیماران درمان دارویی تجویز شده ای را داشتند که تصور می شد استاندارد طلایی برای درمان نارسایی مزمن قلبی باشد. میزان رعایت حفظ خودمراقبتی ۵۳ درصد، مدیریت ۲۷ درصد و اعتماد به خود ۴۴ درصد بدست آمد. در آنالیز تک متغیره، به طور متوسط اختلال شناختی خفیف با نمرات مدیریت خودمراقبتی ارتباط دارد (r = -0.32 , p = 0.001 ). در این آنالیز همچنین، همبستگی کم تا متوسط بین نمرات اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود و اختلال شناختی خفیف (r=-0.21, p=0.02)، سن (r=-0.25, p<0.01) و علایم افسردگی (r=-0.23, p<0.02) وجود داشت. اما در آنالیز چند متغیره فقط سن پایین تر و عدم وجود علایم افسردگی متغیرهای معنادار بودند، که ۱۳ درصد از واریانس در نمرات اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود را نشان می دهد ( p<0.01 ). در رگرسیون چند متغیره، کلاس عملکردی III و IV، شاخص بیماری همراه و اختلال شناختی خفیف ۲۰ درصد از واریانس در نمرات مدیریت خودمراقبتی را نشان می دهد ( p<0.01). همچنین نتایج بیان می کند که اختلال شناختی خفیف به طور عمده ای پنهان می ماند که این موضوع می تواند نشان دهد چرا خیلی از بیماران نمی توانند سطوح مناسب مهارت های مراقبت از خود را توسعه دهند . مشخص شده که بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی در خطر رو به افزایش توسعه مشکلات شناختی هستند که به طور بالقوه آنها را به سمت بیماری دمانس یا آلزایمر پیش می برد. بنابراین پیشنهاد شده که تحقیقات بیشتری جهت توصیف اینکه چطور این اختلالات شناختی بر فرایند تصمیم گیری مراقبت از خود در یک چهارچوب زمانی طولانی اثرگذار است، انجام گیرد .
استفاده از ابزارهای غربالگری جهت شناسایی اختلال شناختی خفیف ممکن است به متخصصین سلامت،خطر بالای اختلال در مراقبت از خود را هشدار دهد، بنابراین شناسایی بیماران مبتلا به اختلال شناختی خفیف می تواند در بکارگیری مناسب تر استراتژیهای حمایتی و آموزش به بیمار از طریق استفاده موثر و ارزشمند از منابع محدود کمک نماید (۳۹).
مطالعه دیگری را ریگل^[۴۵] و همکاران با هدف مقایسه توان خود مراقبتی مبتلایان به نارسایی قلبی در ۲ کشور توسعه یافته (ایالات متحده و استرالیا) و ۲ کشور در حال توسعه (تایلند و مکزیک) انجام دادند. این بررسی یک مطالعه توصیفی – مقایسه ای بود، که بر روی ۲۰۸۲ نمونه در طی سالهای ۲۰۰۷-۲۰۰۲ صورت گرفت. همه شرکت کنندگان تشخیص CHF تایید شده داشتند و همه در اقامتگاه خصوصی اقامت داشتند. همه مطالعات توسط انجمن بازنگری رسمی محلی که نظارت بر تحقیق داشتند، تایید گردید و از همه شرکت کنندگان رضایت نامه کتبی گرفته شد. یک تیم تحقیق مشارکتی نمونه ها را از ایالات متحده، استرالیا، تایلند و مکزیک جمع آوری نمودند. در ایالات متحده نمونه گیری در ۲ نوبت صورت گرفت که در نوبت اول ۱۳۱ نفر و در نوبت دوم ۳۲۲ نفر با معیارهای ورود: CHF تایید شده بوسیله اکوکاردیوگرافی، تسلط به انگلیسی؛ و معیارهای خروج: وجود اختلال شناختی، مرحله انتهایی بیماری، نارسایی مزمن کلیوی نیازمند دیالیز، سابقه سکته یا انفارکتوس میوکارد حاد در ۳ ماه گذشته انتخاب شدند. در استرالیا نیز نمونه گیری در ۲ نوبت صورت گرفت که در نوبت اول ۱۰۴۵ نفر و در نوبت دوم ۵۰ نفر با معیارهای ورود: CHF تایید شده به همراه اختلال عملکرد سیستولیک متوسط بوسیله اکوکاردیوگرافی یا متخصص قلب، سابقه بستری بیش از یکبار به علت HF، تسلط به انگلیسی، حداقل سن ۴۵ سال در نوبت اول و سن بالای ۱۸ سال در نوبت دوم؛ و معیارهای خروج: وجود سابقه ای از دمانس، CVA^[46]، حمله ایسکمیک گذرا و یا فقدان حافظه کوتاه مدت انتخاب شدند. در تایلند ۴۰۰ بیمار با معیارهای ورود: CHF تایید شده بوسیله معیارهای انجمن قلب اروپا یا مدارک عینی مثل اکوکاردیوگرافی، وجود علایم HF در ماه گذشته، سن بالای ۱۸ سال؛ و معیارهای خروج: وجود اختلالات شناختی، ناتوانی در فهم زبان تایلندی، انتخاب شدند؛ و در مکزیک هم ۱۳۴ نمونه با معیارهای ورود: CHF تایید شده بوسیله اکوکاردیوگرافی یا پزشک متخصص، برنامه ریزی برای برگشت به جامعه بعد از ترخیص، تسلط به زبان انگلیسی یا اسپانیایی؛ و معیارهای خروج: وجود اختلالات شناختی، مرحله انتهایی بیماری، نارسایی مزمن کلیوی که نیاز به دیالیز دارد، سابقه سکته یا انفارکتوس میوکارد در ۳ ماه گذشته .
ابزار این مطالعه شامل: پرسشنامه اطلاعات فردی-اجتماعی، اطلاعات بالینی، سیستم دسته بندی عملکردی انجمن قلب نیویورک (NYHA)، شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI)، و شاخص بیماری همراه چارلسون بود. پرسشنامه SCHFI شامل ۱۵ آیتم با پاسخ ۴ گزینه ای بر مبنای لیکرت بود که به ۳ زیرمقیاس حفظ و مدیریت و اعتماد به خود در زمینه مراقبت از خود تقسیم می شد؛ نمرات در هر زیر مقیاس به ۱۰۰ تبدیل می شد که نمره بیشتر از ۷۰ نشان دهنده مراقبت ازخود مناسب بود. ثبات درونی ابزار برای حفظ خودمراقبتی ۶۱/۰، مدیریت ۶۷/۰ و اعتماد به خود ۸۸/۰ بود. آنالیز داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS، و آمار توصیفی و تحلیلی (میانگین، انحراف معیار، کای اسکوئر، ضریب همبستگی پیرسون و آنالیز رگرسیون لوجستیک جهت شناسایی تعیین کننده های حفظ، مدیریت و اطمینان خودمراقبتی) انجام گرفت. عوامل پیش بینی کننده جهت تاثیر بر مراقبت از خود شامل: سن، جنس، سطح تحصیلات، وضعیت عملکردی، شدت بیماری همراه و سابقه ابتلا به نارسایی قلبی می شد.
نتایج بدست آمده نشان داد که اطلاعات فردی و بالینی نمونه ها در ۴ کشور متفاوت بود. نمونه ها در ایالات متحده جوانتر از سایر نمونه ها بودند؛ همچنین نمونه های کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای توسعه یافته، بیشتر مونث بودند؛ سطح تحصیلات در کشورهای در حال توسعه پایین تر بود. نمونه های ایالات متحده نسبت به کشورهای دیگر سطح بالاتر بیماری همراه را داشتند. حفظ خود مراقبتی در استرالیا مناسب بود (P<0.001)؛ مدیریت خودمراقبتی در اکثر نمونه ها نامناسب بود اما مدیریت خودمراقبتی مناسب در ایالات متحده بیشترین و در تایلند کمترین بود (۵/۵۲% در مقابل ۵%) تفاوت در میان کشورها از نظر آماری معنی دار بود (P<0.001)؛ اطمینان به مراقبت از خود مناسب در نمونه مکزیکی بیشترین و در نمونه تایلندی کمترین بود (, P<0.001 6/65% در مقابل ۵/۱۷%). تعیین کننده های معنی دار در حفظ خودمراقبتی: سطح تحصیلات بالاتر، سابقه ابتلا به نارسایی قلبی، کلاس بهتر یا پایین تر NYHA، و کشور بودند. تعیین کننده های معنی دار در مدیریت خودمراقبتی: سن کمتر، بیماری های همراه بیشتر، و کشور بودند و تعیین کننده های معنی دار در اطمینان به مراقبت از خود نیز: سن کمتر، بیماری همراه کمتر، سطح تحصیلات بالاتر، کلاس بهتر یا پایین تر NYHA، و کشور بودند .
محدودیت های پژوهش وجود رویکرد تحلیلی ثانویه، ورود غیربومی ها در نمونه گیری و تفاوت های فردی، بالینی و درمانی در میان گروه ها بود؛ یکسان نبودن نمونه گیری یکی دیگر از محدودیت های مطالعه بوده است. همچنین بخاطر تفاوت در جمع آوری اطلاعات، نوع HF در یک نسبت بزرگی از نمونه تایلندی خارج از دسترس بود زیرا به طور روتین اکوکاردیوگرافی در تایلند انجام نمی شود .
در کل نتایج این مطالعه نشان داد که تفاوت معنی دار در مراقبت از خود در ۴ کشور وجود داشت اما مراقبت از خود در بیماران مبتلا به CHF در هر ۴ کشور ضعیف بود؛ همچنین این مطالعه پیشنهاد می کند که در آینده نیز در این زمینه تحقیقاتی صورت گیرد تا راهی برای بهبود حفظ، مدیریت و اطمینان به خودمراقبتی در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه شناسایی شود (۳۵).
شجاعی و همکاران تحقیقی با هدف تعیین رفتارهای مراقبت از خود و ارتباط آن با متغیرهای سن، جنس، وضعیت تاهل، سطح تحصیلات، طول مدت بیماری، دفعات بستری شدن، بیماری های مزمن دیگر و درصد کسر تخلیه ای قلب در مراکز آموزشی– درمانی وابسته به دانشگاه های علوم پزشکی ایران و تهران انجام دادند. این مطالعه از نوع توصیفی- تحلیلی بوده که نمونه پژوهش شامل ۲۵۰ نفر می شد . معیارهای ورود به مطالعه شامل : بیماران مبتلا با تشخیص نارسایی قلبی ثبت شده در پرونده و مدارک پزشکی، سن بالای ۱۸ سال و کسر تخلیه ای قلب ۴۰ درصد یا کمتر از آن که حداقل ۶ ماه از تشخیص آنها گذشته باشد، می باشد .
ابزار گردآوری اطلاعات شامل ۲ پرسشنامه: اطلاعات جمعیتی و پرسشنامه اروپایی رفتارهای مراقبت از خود بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ^[۴۷](EHFSCB) که توسط جاراسما^[۴۸] و همکارانش در سال ۲۰۰۳ طراحی شده بود، می شد. پرسشنامه مراقبت از خود حاوی ۱۲ سوال و پاسخ هر سوال براساس مقیاس لیکرت ۵ گزینه ای از «کاملا اینطور است» (با امتیاز ۱) به منظور مشخص نمودن انجام مناسب رفتار تا « اصلا اینطور نیست » (با امتیاز ۵) در تغییر است و در مجموع، امتیاز به دست آمده از ۱۲ تا ۶۰ متغیر و نمرات کمتر به معنای مراقبت از خود بهتر محسوب می شود. اعتبار علمی ابزار از طریق اعتبار محتوا و پایایی علمی ابزار با روش آلفا کرونباخ مورد سنجش قرار گرفت که ضریب آلفا برای پرسشنامه ۶۸/۰ به دست آمد. روش جمع آوری اطلاعات به این ترتیب بود که پژوهشگر در نوبت های کاری و در روزهای مختلف هفته به مراکز آموزشی-درمانی دانشگاه های علوم پزشکی ایران و تهران، مراجعه و پس از بیان اهداف، جلب رضایت کتبی واحدهای مورد پژوهش و توضیح نحوه تکمیل پرسشنامه، به جمع آوری اطلاعات اقدام نمود .
تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS ویرایش ۱۰ انجام گرفت و برای توصیف داده ها از آمار توصیفی، برای یافتن ارتباط بین خود مراقبتی با متغیرها از آزمون آنالیز واریانس یکطرفه، آزمون t مستقل و کای دوی کروسکال- والیس استفاده شد .
نتایج نشان داد که واحدهایی مورد پژوهش در این مطالعه دارای میانگین سنی ۹۲/۵۷ سال بودند که ۴/۶۸ درصد مرد، ۷/۷۸ متاهل، ۸/۴۴ درصد بی سواد، ۲/۳۳ درصد شاغل، ۴/۶۴ درصد دارای وضعیت اقتصادی متوسط و ۴۲ درصد علاوه بر نارسایی قلبی به بیماری مزمن دیگری نیز مبتلا بودند. میانگین مدت زمان ابتلا به بیماری ۲۴/۴۳ ماه، تعداد دفعات بستری قبلی به علت بیماری قلبی ۲۳/۳ بار و میانگین درصد کسر تخلیه ای قلب ۳۴/۳۲ بودند . در این پژوهش فقط ۲۶ درصد از بیماران رفتارهای خودمراقبتی مناسبی داشتند؛ در زمینه ارتباط متغیرهای مستقل با رفتارهای خودمراقبتی، نتایج نشان دادند که بین رفتارهای خودمراقبتی، سن و دفعات بستری قبلی، ارتباط آماری معنی دار و معکوسی وجود دارد (به ترتیب F=5.31, P<0.001 و X²=۵۱٫۳۶, P<0.001) و با سایر متغیرها نیز ارتباط آماری مستقیم و معنی داری را نشان داد (جنس t=3.87, P<0.001؛ وضعیت تاهل F=7.32, P<0.001؛ سطح تحصیلات X²=۷٫۳۲, P<0.001؛ طول مدت ابتلا به بیماری F=9.07, P<0.001؛ درصد کسر تخلیه ای قلب F=12.69, P<0.001؛ وجود بیماری های همراه t=7.064, P<0.001) .
از محدودیت های پژوهش، جمع آوری اطلاعات از طریق مصاحبه با بیمار بوده است. در این پژوهش، ارتباط نمره کلی رفتارهای خودمراقبتی با متغیرهای ذکر شده سنجیده شد پیشنهاد می شود که در پژوهش های دیگر، ارتباط هر یک از رفتارها با متغیرها سنجیده شود. با توجه به نتایج پژوهش، لازم است که تیم درمانی، آموزش هایی در خصوص خودمراقبتی، به بیماران ارائه دهد و بر انجام آن تاکید کند.، همچنین توصیه می شود که به منظور بررسی آگاهی، نگرش و عملکرد پرستاران از رفتارهای خودمراقبتی در این بیماران و موانع اجرای آموزش به بیمار، تحقیقاتی انجام شود (۲۱).
در رابطه با توصیف رفتارهای مراقبت از خود و تاثیر عوامل فردی مرتبط با چنین رفتارهایی در افراد مبتلا به نارسایی قلبی تانگ^[۴۹] و همکاران تحقیقی را در تایوان انجام دادند. مطالعه از نوع همبستگی توصیفی- مقطعی بوده که نمونه ها به روش نمونه گیری آسان از ۳ بیمارستان آموزشی در تایپه تایوان از تاریخ نوامبر ۲۰۰۹ تا می ۲۰۱۰ به تعداد ۸۶ بیمار با معیارهای ورود: ابتلا به نارسایی قلبی به مدت بیش از ۶ ماه، LVEF^[50] کمتر از ۵۰ درصد، دارای تشخیص کلاس II و III انجمن قلب نیویورک (NYHA)، سن ۱۸ سال و یا بالاتر، داشتن توانایی صحبت وخواندن به زبان چینی، نداشتن جراحی های عمده در طی نیمسال اخیر، نداشتن بیماری های همراه تهدید کننده حیات مثل سرطان انتخاب شدند. بیماران مبتلا به مشکلات روانی در وضعیت شدید مثل اسکیزوفرنی از مطالعه خارج شدند. تائید و موافقت از هیئت مدیره ۳ بیمارستان و رضایت نامه کتبی از شرکت کنندگان کسب شد، همچنین حق خروج از مطالعه و محرمانه ماندن اطلاعات به آنها داده شد .
ابزار گردآوری اطلاعات شامل ۲ پرسشنامه: اطلاعات فردی و شاخص مراقبت از خود نارسایی قلبی (SCHFI) می باشد. پرسشنامه اطلاعات فردی شامل ۲ بخش می شد که بخش اول (شامل: سن، جنس، درآمد و…) توسط بیمار و بخش دوم (شامل: بیماری های همراه، طرح درمان و…) توسط محققان تکمیل می شد. رفتارهای مراقبت از خود بوسیله پرسشنامه SCHFI-V6 بررسی شد که دارای ۳ زیر مقیاس: ۱) حفظ خودمراقبتی (۱۰آیتم)، ۲) مدیریت خودمراقبتی (۶ آیتم)، و ۳) اطمینان از خودمراقبتی می باشد؛ هر زیرمقیاس یک محدوده امتیاز از ۱۰۰-۰ دارد، امتیاز ۷۰ یا بیشتر در هر زیرمقیاس مراقبت از خود مناسب را نشان می دهد. ضریب همبستگی آلفا برای زیرمقیاس حفظ خودمراقبتی ۶۴/۰، مدیریت خودمراقبتی ۷۲/۰ و اطمینان از خودمراقبتی ۸۶/۰ بود. روایی ابزار بوسیله همبستگی بین SCHFI-V6 و EHFSCBS (ابزار اروپایی رفتار مراقبت از خود بیماران مبتلا به نارسایی قلبی) تائید شد. از شاخص روایی محتوا ^[۵۱](CVI) نیز استفاده شد که ۸۹/۰ نمره متوسط CVI بود. اطلاعات توسط یک فرد، که در برنامه های مراقبت از بیماران دخالتی نداشت از طریق خواندن سوالاتی که نیاز بود، جمع آوری شد. آنالیز داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS، آمار توصیفی و آزمون های آماری آنالیز واریانس یکطرفه، تی تست مستقل، و ضریب همبستگی پیرسون برای بررسی تاثیر متغیرهای دموگرافیک بر رفتار مراقبت از خود، و رگرسیون خطی برای آنالیز ارتباط بین متغیرهای وابسته و مستقل و همچنین تعیین درجه واریانس در حفظ خودمراقبتی و مدیریت خودمراقبتی انجام گرفت.
نتایج نشان داد که ۲۷ درصد از نمونه ها مونث، و ۲/۸۷ درصد بالای ۵۰ سال (سن متوسط ۷۳/۶۵)، ۴/۶۷ درصد متاهل، و ۴/۷۴ درصد مراقبت از خود را توسط خود یا خانواده دریافت می کردند، میانگین زمان که از تشخیص بیماری می گذرد ۷/۴ سال، و ۶/۷۵ درصد بیماران بیش از ۳ فاکتور خطر قلبی-عروقی داشتند . میانگین نمرات حفظ (۱۰/۱۹±۹۵/۵۳) و مدیریت (۸۱/۲۵±۳۷/۵۳) خودمراقبتی زیر ۷۰ بود که نشان دهنده سطح پایین حفظ و مدیریت مراقبت از خود می باشد و میانگین نمره اطمینان از خودمراقبتی مناسب بود (۸۰/۲۱±۸۷/۸۵). بیماران متاهل نمره های بالاتری از حفظ خودمراقبتی (P=0.000) و اطمینان از مراقبت از خود (P=0.004) نسبت به افراد مجرد داشتند. در مقایسه با کلاس III عملکردی NYHA و آنهایی که بوسیله دیگران مراقبت دریافت می کردند، بیمارانی که توسط خود یا خانواده مراقبت دریافت می کردند و آنهایی که در کلاس II NYHA بودند، امتیاز بالاتری در اطمینان از مراقبت از خود کسب کردند . ۴/۹ درصد از تغییرپذیری حفظ مراقبت از خود بوسیله اطمینان از مراقبت از خود (β=۰٫۳۰۷, P=0.004) و ۵/۴ درصد از تغییرپذیری بوسیله وضعیت تاهل (β=۰٫۲۲۰, P=0.040) توجیه می شود؛ در این مطالعه اطمینان از خود مراقبتی و وضعیت تاهل پیش بینی کننده حفظ خود مراقبتی می باشند . این نتیجه نشان می دهد که اطمینان از خود مراقبتی یک فاکتور بسیار مرتبط با خود مراقبتی است که نظریه خود مراقبتی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی ریگل و دیکسون^[۵۲] را تایید می کند؛ اما اطمینان به خود مراقبتی، با مدیریت خود مراقبتی مرتبط نبود، که این یافته نظریه ریگل و دیکسون را تایید نمی کند . این یافته بر این موضوع دلالت دارد که فقط افزایش در اطمینان به خود مراقبتی ممکن است سبب افزایش مدیریت خود مراقبتی نشود . ۳/۴۵ درصد از شرکت کنندگان دیابت و بیش از نیمی از آنها اضافه وزن و هیپرتانسیون داشتند؛ وجود بیماری های همراه مثل دیابت در کاهش توانایی مراقبت از خود نقش دارد بنابراین چگونگی کنترل این بیماری ها در بیماران اهمیت زیادی دارد .