چهار چوب پژوهش:
چهارچوب پژوهش پنداشتی وبراساس مفهوم چاقی ، اضافه وزن وعوامل مرتبط با آن در کودکان می باشد. که در این راستا مفاهیمی چون تعریف وشیوع چاقی و اضافه وزن ،علت چاقی، عوارض چاقی، تشخیص ودرمان وروشهای پیشگیری از چاقی ، اضافه وزن وعوامل مرتبط با آن شرح داده می شود.
عدم تعادل در وزن: اضافه وزن و چاقی
مقدار معینی چربی در بدن برای حفظ حیات لازم است. این مقدار در زنان ۲۰- ۱۸درصد و در مردان ۱۵درصد وزن بدنشان می باشد. در دختران بلوغ وقتی اتفاق می افتد که میزان چربی بدن آنها جهت تولید هورمون های جنسی محلول در چربی به یک میزان خاص رسیده باشد. وجود این مقدار چربی طبیعی شناخته می شود(۱۸).
(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت nefo.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))
Obesity واژه ای است از ریشه لاتین Obeder به معنای خیلی چاق. در واقع چاقی وضعیتی است که در آن ذخایر چربی در بدن افزایش یافته و به حدی برسد که به سلامت فرد آسیب برساند. همچنین طبق تعریف اضافه وزن[۴] شرایطی است که در آن وزن فرد از مقدار استاندارد آن بر طبق قد تجاوز کند(۱۹).
اگرچه اغلب چاقی معادل اضافه وزن در نظر گرفته می شود ولی لزومأ این طور نیست. ممکن است افرادی که بدن عضلانی دارند بدون آنکه بافت چربی اضافی داشته باشند چاق محسوب شوند و یا ممکن است ظاهر شخص چاق باشد و در عین حال وزنش در حد معمول و استاندارد باشد. با این همه دراغلب افراد٬ چاقی و اضافه وزن همسو با یکدیگرند (۲۰).
وزن کودک یکی از معیارهای پایه جهت بررسی سلامت ورشد کودک محسوب می شود.در واقع وزن مناسب کودک نشان دهنده رشد مناسب وسلامتی وی است.(۲۱) اگر چه وزن مناسب در هر سنی در کودک نشان دهنده سلامتی کودک است،ولی تغییرات آن چه به صورت کاهش وچه به صورت افزایش،نشان دهنده اختلال سلامتی است.امروزه مشخص شده افزایش وزن وچاقی به علت افزایش دریافت انرژی بیش از نیاز اتفاق می افتد که جهت سلامتی فرد خطرناک است(۷).
متاسفانه یافته های اخیر حاکی از افزایش شیوع چاقی در کودکان جهان است.طبق نظر کارشناسان سازمان جهانی بهداشت،چاقی در میان تمام کودکان جهان به عنوان یک معضل بهداشتی در حال همه گیر شدن است وباید هرچه زودتر و سریعتر ریشه های این اختلال مورد بررسی قرار گیرد.طبق آمار سازمان جهانی بهداشت[۵] تقریبأ ۱۵۵ میلیون کودک سن مدرسه در سراسرجهان دارای مشکل اضافه وزن یا چاقی می باشند. شیوع چاقی درکودکان طی دو تا سه دهه اخیربه طور قابل ملاحظه ای افزایش یافته است(۱۳).
امروزه مشکل چاقی از مهمترین مشکلات رشد و تغذیه کودکان و نوجوانان است. بین ۵ تا ۲۰درصد از کودکان و ۱۰ تا ۱۵درصد از نوجوانان در کشور آمریکا با مشکلات چاقی و اضافه وزن روبه رو هستند. این مساله همچنان روبه افزایش است. در ۱۵ تا ۲۰ سال گذشته تعداد کودکان چاق (بین شش تا دوازده ساله) حدود ۵۴ درصد و تعداد نوجوانان چاق (سیزده تا هفده ساله) نزدیک ۳۹درصد افزایش داشته است. کوشش های انجام شده برای کاهش وزن و جلوگیری از چاقی هم به جایی نرسیده است(۲۲).
طبق آمارهای موجود ۲۲ میلیون کودک زیر ۶ سال جهان دارای اضافه وزن ومشکل چاقی می باشند. طبق نظر ویلی و وانگ[۶] شیوع چاقی در کودکان پیش دبستانی ۲۶ تا ۴۰ درصد و در نوجوانان تا ۴۵ درصد می باشد(۷).
اگر چه اطلاعات کمی در مورد میزان شیوع چاقی در کشورهای در حال توسعه از جمله ایران وجود دارد ولی یافته های اخیر حاکی از آن است که شیوع چاقی در کودکان دبستانی وپیش دبستانی ایرانی افزایش یافته است.اگر چه نتایج مطالعات قبلی بیانگر یک افزایش وزن ۱۶ درصدی وشیوع چاقی ۷ درصدی در کودکان ایرانی بوده است ولی تحقیقات اخیر بیانگر این مساله است که میزان افزایش وزن در کودکان پیش دبستانی ایرانی تا ۸/۱۴ درصد وشیوع چاقی در آنان تا ۸ درصد افزایش یافته است.لذا افزایش ناگهانی میزان اضافه وزن وچاقی در کودکان ونوجوانان به یک مشکل بهداشت عمومی تبدیل شده است(۲۳).
همچنین تحقیقات نشان می دهد که چاقی دوران کودکی مقدمه ای برای چاقی دوران بزرگسالی محسوب می شود. وانگ (۲۰۰۴) هم مطرح می کند که چاقی دوران کودکی و نوجوانی یکی از عوامل مهم ایجاد چاقی در بزرگسالی محسوب می شود بطوری که چاقی بعد از سن سه سالگی قویا با چاقی دوران بزرگسالی ارتباط دارد(۱۱).
ایرانزاد (۱۳۸۱)هم در این راستا مطرح می کند که افزایش بیش از اندازه وزن در ۶ ماهه اول زندگی با چاقی در سنین ۶ تا ۸ سالگی ارتباط دارد.بنابراین به نظر می رسد که چاقی در سالهای بعدی زندگی بیشتر به اضافه وزن وچاقی دوران کودکی مربوط می شود و اغلب کودکان چاق ، در سالهای بعدی زندگی افراد چاقی خواهند بود(۲۱).
اما نکته دیگر اینکه چاقی دوران کودکی نه تنها با افزایش وزن وچاقی دوران بزرگسالی مرتبط است ، بلکه مشکلات جسمی فراوانی راهم جهت بزرگسالان در پی دارد.چاقی یک مشکل بهداشتی تغذیه ای محسوب شده ورابطه بین چاقی ومرگ زودرس به علت بیماری قند ، پرفشاری خون ونارسایی قلبی دربزرگسالان به خوبی تایید شده است(۵).
از آنجایی که بین چاقی دوران کودکی با افزایش احتمال چاقی دوران بزرگسالی ومشکلات جسمی ناشی از آن یک ارتباط تنگاتنگ وجود دارد، امروزه چاقی دوران کودکی بعنوان یکی از چالش های مهم سلامتی محسوب می شود(۱۱).
برای چاقی تعاریف مختلفی مطرح شده است. نلسون[۷](۲۰۰۶) افزایش تجمع چربی در بدن را تحت عنوان چاقی تعریف می کند.(۵) ایرانزاد(۱۳۸۱) هم معتقد است که چاقی به تجمع بیش از حد چربی در بافت های زیرجلدی وسایر بافت ها گفته می شود(۲۱).
در هر صورت تعاریف متداول چاقی عبارتست از افزایش مبزان چربی بدن بیش از۴۶ درصد در مردان و۴۶-۴۰ درصد در زنان نسبت به وزن بدن ، افزایش وزن ۲۰ درصد بیشتر از وزن متناسب با قد وجثه، افزایش دور کمر بیشتر از ۸۸ سانتی متر در زنان و۱۰۲ سانتی متر درمردان ودر نهایت اینکه افزایش شاخص توده بدنی بیشتر از۲۵ را افزایش وزن وبیشتر از ۳۰ را چاقی تعریف می کنند(۱۱).
اما چون دامنه قد ووزن در کودکان متفاوت است،ارائه تعریفی دقیق از چاقی کودکان دشوار است.در این مورد ویلی ووانگ (۲۰۰۳) مطرح می کنند که چون دامنه قد ووزن طبیعی در کودکان متفاوت بوده واین دامنه در سنین مختلف تغییر می کند این مسا له ارائه یک تعریف دقیق از چاقی در کودکان را با مشکل مواجهه کرده است.پس چون دامنه قد و وزن در کودکان متفاوت است واین دامنه با رشد کودک تغییر می کند بنابراین امروزه جهت تعریف چاقی از معیار شاخص توده بدن استفاده می شود. چرا که این معیار قویأ با چربی زیر جلدی وچربی کلی بدن کودک مرتبط بوده ونه تنها تعریف دقیقی از چاقی را ارائه می دهد بلکه یک معیار بسیار تخصصی دراین زمینه محسوب می شود(۱۱).
بهرمن(۲۰۰۴) هم در این راستا می نویسد که بهتر است برای تعریف چاقی از معیار شاخص توده بدنی که از تقسیم وزن(کیلوگرم) برمجذورقد(متر)بدست می آید،استفاده شود چرا که این معیار متناسب با سن کودک تغییر یافته وامکان ارائه یک تعریف دقیق از چاقی را جهت کودکان فراهم می کند.طبق این معیار اگر ضریب شاخص توده بدنی کودک بین صدک ۹۵-۸۵ باشد اضافه وزن و اگر بالاتر از صدک ۹۵ باشد چاقی مطرح می گردد(۵).
عوامل مرتبط با چاقی:
تا کنون علت مشخصی در ایجاد چاقی انسان شناخته نشده است و نمی توان عامل خاصی را موجب ایجاد چاقی در انسان دانست.چرا که عوامل متعددی در ایجاد آن دخالت دارند. ولی افزایش انرژی دریافتی از مهمترین عوامل چاقی محسوب می شود.وقتی انرژی دریافتی بیشتر از انرژی مصرف شده در بدن فرد باشد، این افزایش انرژی دریافت شده در بدن فرد به صورت چربی ذخیره شده وچاقی اتفاق می افتد(۲۳).
در این راستا شجاعی تهرانی به نقل از پارک وپارک (۱۳۸۱)هم عنوان می کند که چاقی یک مشکل بهداشتی تغذیه ای محسوب شده که علت اصلی آن دریافت زیاد انرژی است . از دیدگاه علمی همه فرضیات مربوط به چاقی به مصرف بیش از حد انرژی از راه خوراک واگذار می شود.این موضوع پایه ای معتبر برای توصیه های درمانی وپیشگیری محسوب می شود(۵).
اگر چه چاقی در اثر افزایش دریافت انرژی بیش از نیاز بدن بطور ثابت وطولانی مدت اتفاق می افتد ولی عواملی همچون اختلالات غدد داخلی،اختلالات سیستم اعصاب مرکزی،عوامل اجتماعی ومسائل ژنتیکی هم نقش مهمی در این زمینه دارند(۱۱).
بهرمن(۲۰۰۴) نیز معتقد است که علاوه بر دریافت انرژی،عوامل محیطی وژنتیکی نقش مهمی در ایجاد چاقی به عهده دارند. بیماری ها نیز از جمله عواملی هستند که میتوانند بر افزایش وزن کودکان موثر باشند(۲۴).
عوامل ژنتیکی وچاقی:
ژنتیک از جمله عوامل تاثیرگذار بر ایجاد چاقی محسوب می شود. وانگ (۲۰۰۳) در مورد این تاثیر مطرح می کند که والدین چاق تاثیرمهمی در ایجاد چاقی کودکان دارند به گونه ای که میزان شیوع چاقی در کودکان دارای هر دو والد چاق ۸۰ درصد است ، در حالی که این میزان در کودکان متولد شده از والدین غیر چاق ۱۴ درصد است(۱۱).
چاقی به وفور در خانواده ها دیده می شود.نحوه توارث وزن بدن مشابه توارث قد است.ولی وراثت آن معمولا مندلی نیست وتشخیص نقش ژنها وعوامل محیطی مشکل است. اینکه فرزند خوانده ها از نظر چاقی معمولا به والدین زیستی خود شباهت پیدا می کنند ونه به والدینی که آنها را به فرزندی پذیرفته اند، دلیل محکمی بر نفوذ ژنی است(۲۵).
بسیاری از عوامل عصبی و هورمونی موجود در تنظیم وزن به شکل ژنتیکی کار می کنند.اولین پژوهش ها درباره نقش وراثت در چاقی، آن را ۶۶ تا ۸۸ درصد دانستند اما تخمین دقیق تر نقش این عامل حدود ۳۳ درصد بوده است. تعداد ژنها ، عوامل وشاخص های کروموزومی همراه فنوتیپ های چاقی مفرط حدود چیزی بیش از ۲۵۰عدد بوده اند(۲۶).
با اینکه ژنهای بسیاری در چاقی نقش دارند دو مورد از آنها بیشتر مورد توجه بوده اند:ژن Ob وadenoreceptor-3B . ژن Ob موجب شکل گیری لپتین وجهش می شود.مکانیزم مربوطه در حال مطالعه است ولی برخی دانشمندان معتقدند که نقش Ob در چاقی در آدمی ناچیز است. ژن adenoreceptor-3B که در بافت چربی قرار دارد در تنظیم RMR[8] نقش داشته و به تعدیل چربی کمک می کند.احتمالا این ژن عامل اصلی چاقی نیست وتنها در آن سهمی دارد(۲۷).
در واقع هیچ کدام از این عوامل گوناگون نمی توانند به تنهایی نقش مجزایی در چاقی داشته باشند. پیشنهاد می شود که چاقی را هتروژن وپلی ژنیک تصور کنیم که هیچ ژنی به تنهایی عامل آن شناخته نمی شود.به علاوه در حالی که ژنها به نظر آسیب پذیری در برابر چاقی را افزایش می دهند سایر عوامل باید در هنگام بروز چاقی حضور داشته باشند(۲۸).
بیماریها وچاقی:
بیماری ها نیز از جمله عواملی هستند که میتوانند بر افزایش وزن کودکان موثر باشند. ایرانزاد (۱۳۸۱) در این رابطه مطرح می کند که اختلالات غدد درون ریز وضایعات سیستم اعصاب مرکزی از عوامل ایجاد کننده چاقی می باشند ولی آنها از عوامل نادر در ایجاد چاقی محسوب می شوند(۲۱).
در این رابطه جزائری (۱۳۸۲) هم مطرح می کند که اختلالات غدد درون ریز مانند کم کاری غده تیروئید وپرکاری غده فوق کلیوی در ایجاد چاقی تاثیر دارد.ولی تنها یک درصد از چاقی ها بعلت این اختلالات ایجاد می شود.وهمچنین کیست تخمدان هم بندرت موجب چاقی می شود(۴).
وانگ (۲۰۰۳) هم معتقد است که کمتر از ۵ درصد از موارد چاقی در کودکان ناشی از بیماری های زمینه ای مثل کم کاری غده تیروئید ، افزایش سطح انسولین خون ، اختلال عملکرد عصبی ناشی از سرطان ، ضربه ، عفونت وسوانح عروقی اتفاق می افتد. البته چاقی می تواند ناشی از دیستروفی های[۹] عضلانی ، فلجی ، سندرم داون[۱۰] ، اسپاینا بیفیدا[۱۱] و یا دیگر بیماریهای محدود کننده حرکتی هم ایجاد شود که در مجموع همگی از عوامل چاقی محسوب می شوند(۱۱).
افزایش سن با کاهش صرف کالری همراه است واین به دلیل ۲ درصد کاهش تدریجی در میزان متابولیسم در حال استراحت[۱۲] به ازاء هر ۱۰ سال وهمچنین کاهش میزان فعالیت های فیزیکی است(۱۸).
اصولا مقدار مشخصی چربی برای تولید هورمون های زنانه بسیار ضروری به نظر می رسد اما همین مقدار برای مردان ممکن است چربی زاید در نظر گرفته می شود(۳۰).
چاقی و بیماری زائی:
چاقی در ایجاد بسیاری از بیماری های غیرمسری اهمیت دارد در حالی که در گذشته تنها به عنوان عامل مرتبط با این بیماری بیان می شد. در سال ۱۹۹۸ ٬ انجمن قلب آمریکا اعلام کرد که چاقی از یک عامل خطر مستعد کننده به یک عامل خطر اصلی تبدیل شده است. چاقی بیماری مزمنی است که نمی توان آن را حالتی دانست که فقط موجب از بین رفتن زیبائی فرد و یا تغییر قضاوت مردم درباره شخص می شود. در افرادی که دچار چاقی عارضه دار هستند میزان مرگ و میر ۱۲ برابر می شود. به خصوص این افزایش با تجمع چربی در داخل شکم بارزتر است (۳۱).
دیابت و مقاومت به انسولین:
افزایش انسولین در خون و مقاومت به انسولین تابلوهای بالینی شایع چاقی هستند که با بالارفتن وزن افزایش می یابند و با از دست دادن وزن کاهش پیدا می کنند. مقاومت به انسولین بیشتر با چربی داخل شکمی مرتبط است تا چربی موجود در سایر نواحی بدن. سال هاست که دانشمندان به دنبال جستجوی ارتباط مولکولی بین چاقی و مقاومت به انسولین در بافت هایی نظیر چربی٬ عضله و کبد هستند. اما مکانیسم دقیق مقاومت به انسولین هنوز به طور کامل شناخته نشده است. با افزایش شدت چاقی میزان انسولین پایه افزایش می یابد که ممکن است ناشی از افزایش ترشح انسولین یا کاهش کاتابولیزه شدن آن در کبد باشد. همچنین کاهش تعداد گیرنده های انسولین در بافت ها نیز مطرح می باشد (۳۳).
چاقی همچنین عامل خطر عمده ای برای بروز دیابت محسوب می شود و قریب به ۸۰درصد بیماران مبتلا به دیابت قندی نوع ۲ چاق هستند. کاهش وزن و ورزش حتی در مقادیر اندک با افزایش حساسیت به انسولین همراه است و اغلب موجب کنترل گلوکز در افراد مبتلا به دیابت می شود (۱۱).
بیماری های قلبی- عروقی :
علت اصلی مرگ و میر در افراد چاق٬ بیماری های عروق کرونر می باشد. چاقی به خصوص نوع شکمی آن به میزان زیادی با پرفشاری خون و سکته مغزی به ویژه در افراد جوان نسبت دارد. با این حال تاثیر این فاکتور های خطر با کاهش وزن کم می شود. بعد از متعادل کردن اثر سن و استعمال دخانیات خطر انفارکتوس میوکارد اعم از کشنده و یا غیرکشنده در میان زنان با BMI>29 سه برابر احتمال بروز آن در زنان لاغر می شود. تری گلیسیرید و LDL باعث تشکیل پلاک های آترومی می شود اما افراد چاق علاوه بر آن در معرض اختلال فاکتورهای انعقادی خون نیز می گردند که احتمال بروز ترومبوز و انفارکتوس میوکارد را افزایش می دهد.
این اختلالات با کاهش وزن بهبود می یابند. هایپرتانسیون ناشی از چاقی با افزایش مقاومت عروق محیطی و برون ده قلب٬ افزایش تون سیستم سمپاتیک٬ افزایش حساسیت به نمک و احتباس نمک با واسطه انسولین همراه است(۵۰).
اختلالات تولیدمثل:
اختلالاتی که بر محور تولیدمثل تاثیر می گذارد هم در مردان و هم در زنان با چاقی همراه هستند. با افزایش بافت چربی٬ هیپوگنادیسم در مردان دیده می شود که الگوی توزیع آن نسبت به زنان تیپیک تر است. در مردانی که وزن آنها بیش از ۱۶۰درصد وزن ایده آل بدن است٬ اغلب تستوسترون پلاسما و گلوبولین متصل شونده به هرمون های جنسی کاهش یافته و سطح استروژن که از تبدیل آندروژن های آدرنال در بافت چربی تولید می شود افزایش می یابد. ممکن است ژنیکوماستی نیز دیده شود. با این وجود در اغلب این افراد ظاهر مردانه٬ لیبیدو٬ توانایی جنسی و اسپرماتوژنز سالم و دست نخورده باقی می مانند. ممکن است تستوسترون آزاد در مردان مبتلا به چاقی عارضه دار که وزن بیش از ۲۰۰درصد بالای وزن ایده آل دارند کاهش یابد.
از مدت ها پیش معلوم شده است که در زنان٬ چاقی به خصوص چاقی بالاتنه با اختلالات قاعدگی همراه است. یافته های شایع عبارت اند از افزایش تولید آندروژن٬ کاهش گلوبولین متصل شونده به هرمون های جنسی و افزایش تبدیل محیطی آندروژن به استروژن. اکثر زنان چاق که دچار اولیگومنوره هستند به سندرم تخمدان پلی کیستیک باعدم تخمک گذاری و هیپرآندروژنیسم تخمدانی مبتلا می باشد و ۴۰درصد زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک٬ چاق هستند(۲۵).
