پیوند کلیه راهکار درمانی برای بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیوی است. با وجود افزایش و پیشرفت چشمگیر این روند درمانی، هنوز به دلیل پاسخ ایمنی فرد گیرنده در برابر بافت دهنده، رد پیوند شایع و عامل اصلی عدم موفقیت این روش است. کلیه پیوندی مستعد قرار گرفتن در معرض رد حاد به دلایل متفاوت از جمله استرس­های اکسیداتیو است. استرس اکسیداتیو با تاثیر منفی بر عمر و عملکرد بافت پیوندی می ­تواند نهایتا منجر به رد پیوند گردد. آنزیم­ های GPX1 و SOD1 از جمله آنزیم­ های آنتی­اکسیدان هستند. هدف از این پژوهش بررسی ارتباط چندشکلی­­های GPX1 pro198leu (rs1050450) وA251G SOD1(rs2070424) با رد حاد پیوند کلیه است. در این مطالعه ۲۶۲ بیمار دریافت کننده پیوند کلیه که ۴۶ نفر از آن­ها دارای رد حاد بودند و ۲۶۲ فرد سالم به عنوان کنترل مورد بررسی قرار گرفتند. تعیین ژنوتیپ­ها با روش PCR-RFLP انجام و داده ­ها توسط نرم­افراز آماری SPSS تحلیل شدند. پس از بررسی فراوانی آللی و ژنوتیپی در چندشکلی pro198leu GPX1 بین دو گروه بیمار و کنترل و همچنین بیماران دارای رد حاد و فاقد رد حاد پیوند کلیه تفاوت معناداری مشاهده نشد. به عبارت دیگر فراوانی آللی و ژنوتیپی ژن GPX1 در چندشکلی یاد شده در بروز بیماری­های کلیوی منجر به پیوند و همچنین رد حاد پیوند کلیه نقشی ندارد. در بررسی چندشکلی A251G از ژن SOD1 نیز اختلاف معناداری میان دو گروه شاهد و بیمار و دارای رد پیوند و فاقد رد حاد پیوند مشاهده نشد. نتایج نشان می­ دهند که چندشکلی SOD1 A251G در ابتلا به بیماری­های منجر به پیوند کلیه و همین­طور رد حاد پیوند دخیل نیست.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

واژگان کلیدی: پیوند کلیه، رد حاد، استرس اکسیداتیو، GPX1، SOD1
فهرست مطالب
عنوان صفحه
فصل اول: مقدمه

پیوندکلیه ……………………………………………………………………………………………………………….

۲

رد پیوند …………………………………………………………………………………………………………………

۳

۱-۲-۱- رد فوق حاد ………………………………………………………………………………………………………

۳

۱-۲-۲- رد حاد ……………………………………………………………………………………………………………..

۴

۱-۲-۳- رد مزمن ……………………………………………………………………………………………………………

۴

پیشگیری از رد آلوگرافت ………………………………………………………………………………………

۵

استرس اکسیداتیو ………………………………………………………………………………………………….

۷

گلوتاتیون پراکسیداز ۱ (GPX1) …………………………………………………………………………..

۸

سوپراکسیددسموتاز۱ (SOD1) …………………………………………………………………………….

۹

مدل STP در بازاریابی هدف دار شامل سه مرحله می باشد که عبارتند از:
تقسیم بازار (Segmentation) : در این مرحله کل مصرف کنندگان به گروه های خریدار جداگانه ای تقسیم شده که هریک با توجه به ویژگیهای الگوی مصرف و رفتار خرید خود به دنبال کالاهای مورد نظرشان بوده و لذا بازاریابان باید با عنایت به خصوصیات مشتریان هر بخش بازار، ترکیب خاصی از عناصر بازاریابی را برای گروه های مختلف مصرف کننده در نظر بگیرند.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

یکی از مبانی تقسیم بازار توجه به سن و درآمد افراد است که به تناسب آن برای هر گروه مصرف کننده ،کالایی متناسب تولید می شود، فروشندگان با این روش معمولا بدنبال گروه های برجسته ای از خریدارانند که از نظر نیاز به کالا و واکنشهای خرید با یکدیگر تفاوت داشته باشند ، متغیرهای دیگر تقسیم بازار می تواند ناشی از پارامترهای جغرافیایی، جمعیت شناختی و روانشناختی نیز بوده که در جای خود باید مورد نظر کارشناسان تبلیغات و بازاریابی قرار گیرد. در تقسیم بازار بر اساس متغیرهای جغرافیایی،واحد های مختلفی مانند کشور، ایالت، ناحیه، استان ، شهر و منطقه شهری به عنوان بازار هدف در انواع تجارت بین المللی و داخلی بایستی ملحوظ شود که بر اساس هر کدام الگوی بازاریابی جداگانه ای بکار گرفته خواهد شد. در تقسیم بازار بر اساس عوامل جمعیت شناختی، گروه های مختلف بر اساس سن، جنس، اندازه خانوار، درآمد، نوع شغل، میزان تحصیلات، مذهب، نژاد و ملیت مورد نظر قرار گرفته و انواع خواسته ها ، نیازها و لذا میزان مصرف مشتریان با توجه به ویژگیهای مذکور متفاوت خواهد بود. برای تقسیم بازار براساس عوامل روانشناختی،خریداران بر اساس طبقه اجتماعی،سبک زندگی و خصوصیات رفتاری در الگوی مصرف شخصی به گروه های مختلفی تقسیم شده ولذا این افراد دارای ساختارهای روانشتاختی جداگانه ای هستند و بازاریابان بر اساس سبک زندگی هر طبقه اجتماعی ،تولید و توزیع طبقات مختلف کالا را برای انواع مصرف کنندگان طراحی می کنند.در این تقسیم بندی ، شخصیت افراد دارای اهمیت خاصی است زیرا شخصیت کالا باید با شخصیت مصرف کننده تناسب داشته باشد. در تقسیم بازار بر اساس عوامل رفتاری،خریداران بر اساس سطح اطلاعات، عقاید ، مواردمصرف ، نوع رفتار و واکنش نسبت به کالاهای مختلف در گروه های مختلف قرارمی گیرند. عوامل رفتاری مانند اوقات خرید مصرف کنندگان، مزایای مورد انتظار آنها، کیفیت انواع کالاها و خدمات، دائمی بودن یا موقت بودن مصرف و میزان وفاداری به کالا نیز در طرح برنامه بازاریابی بایستی مورد نظربازاریابان قرار گیرد.
هدف گیری در بازار (Targeting): به معنای ارزیابی قسمتهای مختلف بازار یا مشتریان است که با توجه به جذابیت آنها به عنوان بازار هدف نشانه گیری و انتخاب شده و بازاریابان بر این اساس مورد نظر را برای هر بخش طراحی و اجرا می کنند.
هدف گیری بهترین قسمت های بازار ، مرحله بعدی بازاریابی هدف دار است . در اینجا شرکت خصوصیات ندازه و رشد هر قسمت بازار ، جذابی ساختاری و همسویی آن قسمت بازار با منابع و اهداف شرکت را مورد ارزیابی قرار می دهد . سپس از میان سه خط مشی پوشش بازار یکی را انتخاب می کند . بازاریابی غیر تفکیکی ، بازاریابی است که درآن شرکت با وجوه اختلاف قسمت ها کاری ندارد . بازاریابی تفکیکی ، بازاریابی است که در آن شرکت برای هر قسمت بازار کالای متناسب با همان قسمت را تولید و عرضه می کند . خط مشی سوم ، پوشش بازار با بازاریابی متمرکز است که در آن یک یا تعداد اندکی از قسمت های بازار برای کار انتخاب می شوند . انتخاب خط مشی پوشش بازار بستگی دارد به منابع شرکت ، تنوع پذیری کالا ، مرحله دوره عمر کالا و خظ مشی های بازاریابی رقابتی .
تعیین جایگاه در بازار (Positioning): منظور تعیین جایگاه رقابتی کالا برای هر بخش از بازار بوده و لذا ترکیب عناصر بازاریابی با توجه به برنامه تبلیغاتی و بازاریابی رقبای بازار هدف تهیه می گردد.
پس از اینکه یک شرکت ، قسمت ها ی خاصی از بازار را برای ورود در نظر گرفت نوبت به خط مشی جایگاه یابی می رسد . جایگاه ، مکانی است که در قسمت های انتخاب شده در بازار اشغال می شود . انتخاب جایگاه بر اساس صفات ویژه کالا ، اوقات مصرف ، طبقات خاص استفاده کنندگان یا طبقه کالا انجام می گیرد . مکان تخصیص داده شده در قسمت بازار می تواند در مقابل رقبا یا به دور از آنها باشد . خط مشی جایگاه یابی ، خود واجد سه مرحله است : شناسایی مزایای رقابتی که برای تعیین جایگاه در نظر گرفته می شوند ، انتخاب مزایای رقابتی مناسب و برقراری ارتباط برای انتقال جایگاه انتخابی به بازار .
حال به این بحث می پردازیم که فرایند ارتباطات یکپارچه بازاریابی موثر چه مراحلی باید داشته باشد.
فرایند ارتباطات یکپارچه بازاریابی موثر شامل مراحل ذیل می باشد:
شناسایی مخاطبان
تقسیم بندی بازار و تعیین فرایند هدف گذاری (STP)که ممکن است شامل تحقیقات بازار اولیه و ثانویه بشود.
۲- تعیین اهداف ارتباطی و فروش: همانطور که قبلاً ذکر گردید مراحل این طیف از ایجاد آگاهی تا مقابله با رقبا را شامل می شود.
۳- طراحی محتوای پیام: این مرحله بسیار حساس می باشد. پیام موثر می تواند باعث موفقیت یا ناکامی فعالیت ترویجی شود.
۴- انتخاب رسانه
۵- تعریف ترکیب رسانه های فرعی و اصلی، بودجه و اولویت ها
۶- ارزیابی تاثیر فعالیت ها
آمیخته ارتباطات بازاریابی از شش نوع ارتباط عمده تشکیل شده است:
۱- تبلیغات رسانه ای
۲- پیشبرد فروش
۳- روابط عمومی
۴- حمایت مالی از برنامه ها و رویدادها و مراسم
۵- بازاریابی مستقیم
۶- فروشندگی فردی
انتخاب شیوه های ارتباطات به عوامل متنوعی بستگی دارد. عواملی که بر انتخاب و تاثیر آمیخته ترویج نفود دارند شامل موارد ذیل می شود:
۱- ماهیت بازار( اندازه بازار، محدوده جغرافیایی، نوع مشتری و غیره)
۲- ماهیت کالا( پیچیدگی کالا، مقتضیات خدمات و غیره)
۳- مرحله چرخه عمر محصول
۴- قیمت( قیمت بالا در مقابل قیمت پائین هر واحد کالا)
۵- منابع مالی موجود برای ترویج
و از ویژگی های اصلی این محیط می توان به اطلاعات ترکیبی،عدم اطمینان اشاره کرد به عبارتی محیط حالت مدل سطل زباله Garbage can به خود گرفته ، طوری که مسائل ، فرصت ها و تهدیدها طوری با هم ترکیب شده اند که عامل اثربخشی استفاده از اطلاعات غنی را مورد تاکید قرار دهد به همین جهت ایجاد یک نظام ارتباطی اثربخش و یکپارچه ابزاری پویا در جهت حرکت به سمت آینده می باشد،نکته مهم اینکه در این محیط نقاط ایجاد شده خاصیت چرخشی و عطف ( (Inflectionسیار زیاد داشته و صنایع و شرکتها را تهدید می کند چرا که با تغییر یک عامل و ایجاد یک تحول در محیط ،احتمال زیادی وجود دارد که بنگاهای بدون نظامند در زمینه بازاریابی یکپارچه کاملا حذف شوند یعنی انتخاب مدل اثربخش و کارآمد در چنین محیطی شرط لازم و کافی برای حیات و کسب مزیت رقابتی است و به عبارتی دقیق تر شرط پیشرو بودن است به همین جهت با ارتباطات نظامند بازاریابی می تواند سه هدف اطلاع رسانی ،ترغیب و نگهداری مشتری در صنعت و بنگاها را تا حد تضمین کرد امروزه سازمان های موفق به ابزارهای مربوط به بازاریابی بصورت مجزاُ و ماژول نگاه نکرده بلکه به صورت یکپارچه ( Integration) توجه دارند یعنی بصورت ارتباطات بازاریابی یکپارچه به آن توجه می شود IMC در حقیقت به عنوان هماهنگی و یکپارچه کننده عناصر آمیخته ترفیع به صورت ویژه همراه با سایر فعالیتها و آمیخته بازاریابی (Marketing Mix) می باشد یعنی همه ارتباطات با مشتریان شرکت باید خاصیت سازگاری را داشته یعنی همه عناصر آمیخته باید یک پیام سازگاری بر روی مخاطبین بازار هدف ایجاد نمایند و با روش می توانند اثر بسیار قوی و منحصر بفردی را بر روی بازار هدف ، مخاطبین خود داشته باشند اگر به هر کدام از عناصر آمیخته بصورت مجزا و انفرادی نگاه شود استراتژی های آمیخته ترقیع اثربخشی لازم را نخواهد داشت این ابزار و مدل IMC)) باید بصورت ترکیب هم افزا نگاه شود:
ابزار فوق بصورت پیوسته فروش را تحریک کرده و آن بایستی بصورت دقیق متناسب با جایگاه محصول و خط محصول و حتی شرکت از نظر چرخه عمر محصول باشد و بتواند ب تعیین شاخص و زیر شاخص های مورد نظر محصول در بازار هدف،جایگاه آنها را در منحنی PLC دقیقا و با حداقل خطا مشخص کرده و بتواند یک پیام مناسب،اثربخش و هارمونی را ایجاد کند در حقیقت ترفیع یکپارچه و استفاده از نظام بازاریابی ارتباطی همراه با بهره گیری از مدل PLC باعث افزایش فروش می شود و از بد خرج کردن بودجه سازمانها می کاهد و میلیونها تومان صرفه جویی می شود و یک جایگاه قوی برای شرکت ایجاد می کند به همین جهتIMC یک وسیله منطقی و سیستمی در برخورد با فعالیتهای بازاریابی شرکت مطرح شده و پیش نیاز آن تجزیه و تحلیل وضعیت بازار ( بازار،رقبا،شرکت و مشتریان احتمالی ) ، تقسیم معنی دار بازار و داشتن داده ها و اطلاعات درست بموقع از بازار می باشد و این یک مزیت است و باعث تولید مهم فرصت از سهم بازار خواهد شد. بحث تامین مالی به همه شرکت مربوط می شود. بودجه بندی، بخش اساسی فرایند ارتباطات یکپارچه بازاریابی می باشد. روش های ذیل بر تصمیمات بودجه بندی تاثیر می گذارد:
۱- روش درصدی از فروش( درصد مشخصی از فروش گذشته یا پیش بینی شده)
۲- روش در حد استطاعت( تعیین قبلی قیمت برای هر واحد کالا بر اساس هر واحدی که فروخته شده یا تولید شده است.)
۳- روش برابری با رقبا( هماهنگی با مخارج رقبا)
۴- روش هدف و وظیفه( میزان و نوع بودجه ترویجی مورد نیاز برای دستیابی به اهداف ترویجی)
روش هدف و انجام کار در تعیین بودجه ترویج که در آن بازاریابان بودجه خود را با تعریف اهداف خاصی تعیین می کنند مطلوبترین شیوه بودجه بندی است. بازاریابان باید در تصمیم گیری درباره آمیخته ارتباطات بازاریابی مزیت های متمایز و هزینه هر ابزار ارتباطی و جایگاه شرکت در بازار را بررسی کنند. همچنین آنها باید نوع بازاری که کالا در آن فروخته می شود، میزان آمادگی مشتریان برای خرید و مرحله ای که کالا در چرخه عمرش قرار دارد را در نظر بگیرند. ارزیابی تاثیر آمیخته ارتباطات بازاریابی شامل پرسش از مخاطبان هدف است که آیا آنها نوع ارتباط را شناسایی می کنند یا به خاطر می آورند، چند بار آن را دیده اند و چه نکاتی را به خاطر می آورند، چه حسی نسبت به آن دارند و دیدگاه قبلی و کنونی آنها نسبت به محصول و شرکت چیست. اجرای برنامه ارتباطات یکپارچه بازاریابی یک فرایند ارزیابی برای اطمینان از تاثیر را نیز شامل می شود. دو ابزار اصلی ارزیابی وجود دارد: یکی نتایج فروش مستقیم است که میزان تاثیر هزینه های ترویجی را بر میزان درآمد فروش می سنجد. دیگر ارزیابی غیر مستقیم که روی علائم قابل اندازه گیری تاثیر و تمرکز می کند. [۳۶]
استراتژی های بازاریابی در مراحل مختلف چرخه عمر محصول
آنچه در ادامه این تحقیق به آن پرداخته شده، نگاهی گذرا بر استراتژی های بازاریابی محصول در مراحل عمر آن است که سازمانها با یافتن موقعیت خود در هر یک از محصولات لازم است استراتژی کلان بازاریابی خود را بر ترکیب موثر این استراتژی ها قرار دهند تا در محیط پویای پیرامون خود بتوانند بقای خود را حفظ کنند.
استراتژی های مرحله ورود به بازار
برای ورود به بازار ۲ استراتژی عمده می توان در نظر گرفت، اول اینکه می توان به صورت یک پیش گام و نوآور وارد عرصه بازار شد و یا اینکه به صورت یک پیرو در این میدان قدم گذاشت .
استراتژی پیش گامی: محور اصلی اتخاذ این استراتژی داشتن ابداع (در محصول) و یا نوآوری ویژه ای در بازار است. در این استراتژی تحقیقات بازار پله اول حرکت است که پس از کشف نیاز بازار و پردازش بهینه آن با ابداعی در رفع آن نیاز یا اختراعی در محصول همراه می شود. این ابداع اگر برخاسته از نیاز بازار نباشد به زودی شکست خواهد خورد و ضررهای هنگفتی را متوجه شرکت پیش گام خواهد نمود اما اگر با دقت و ظرافت و باتوجه به نیاز بازار طراحی شده باشد، البته که موفقیتهای چشمگیری خواهد داشت. هرگز نباید فراموش کرد که پیش گام بودن مستلزم کشف نیاز بازار و سرعت عمل در طراحی محصول است که اگر هر یک از این دو اصل در نظر گرفته نشود هزینه های ایجاد و ورود به بازار به هدر خواهد رفت.ویژگی های پیش گام بودن در بازار به قرار زیر است:
ریسک پذیری بسیار بالا
احتیاج به منابع مالی قابل توجه (جهت تحقیقات، راه اندازی تولید، عرضه و تبلیغات که در این مرحله هزینه هستند

• • محاسبه درصد کلی ارزش و برآورد ارزش آینده برای هر یک از مشتریان

  ( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

• واکنش به تغییرات سریع محیطهای کسب و کارو نیازهای مشتری

• افزایش رضایتمندی مشتری و وفاداری او

• جذب مشتریان جدید و افزایش سهم بازار

اگرچه امروزه روش های جهت یابی اطلاعات نسبت به گذشته به سئوالات بیشتری از کسب و کاررا پاسخ می دهد، ولیکن قابلیت های آن خطر تجاوز به حریم خصوصی مشتری را افزایش داده است. کشف اطلاعات مشتری از یک سو می تواند به ایجاد ارتباط صمیمانه بین کسب و کار و مشتریان کمک نماید و از سوی دیگر، پایگاه داده می تواند بر خلاف میل مشتریان مورد استفاده قرار گرفته و موجب ضرر آنها گردد در صورتیکه شخصی سازی روابط با مشتری مفهومی متفاوت از تعرض به حریم خصوصی آنهاست.
محور اصلی این بحث، ایجاد توازن بین حقوق حریم خصوصی مشتریان به منظور مشتری مداری و کسب مزیت رقابتی برای کسب و کار می باشد. با این حال، مساله حریم خصوصی مشتری چیزی بیش از تعیین خط مشی استفاده از یک تکنولوژی خاص می باشد. یکی از اصول اساسی کاربرد تجاری تکنولوژی، بیان انواع اطلاعات بدست آمده و چگونگی استفاده از آنها برای مصرف کنندگان می باشد. برخی گروه ها اهداف اخلاقی از جمع آوری اطلاعات و مدیریت حریم خصوصی مشتریان را بیان داشته اند و برخی دیگر نیز با ایجاد بخشی مستقل بدنبال تحقق این اصل بوده اند. حریم خصوصی مشتری زمانی میتواند مورد حمایت بیشتر قرار گیرد که مشتریان شخصیت درونی خود را بطور کامل و بدون ذکر نام افشاء نمایند. یک راه حل جهت رسیدن به این هدف، ایجاد ساختاری مستعار برای حفظ اطلاعات مشتری می باشد. در این ساختار، اطلاعات مشتری بوسیله
روش های رمزگذاری در جهت یابی اطلاعات پردازش می گردد که برای هر فرد، منحصر بفرد است.
اطلاعات شخصی جمع آوری شده توسط کسب و کار می تواند در دو بخش زیر طبقه بندی شود: داده هایی که آماده شده و در دسترس کاربران قرار دارد و داده هایی که توسط کسب و کار تولید و تحلیل می شود.
پیش از آنکه جهت یابی اطلاعات رایج شود، اطلاعات مشتریان توسط خود آنها و یا براساس تعاملاتی که با کسب و کار داشتند، بدست می آمد. مشتریان، اطلاعات توصیفی کلی را که شامل اطلاعات آماری مربوط به خودشان بود را ارائه می کردند. اطلاعاتی نظیر نام محصول، کمیت، موقعیت وزمان خرید که بهنگام تعامل مشتری با کسب و کار بدست می آید را اطلاعات تعاملی گویند. این اطلاعات از طریق فرمهای ثبت نام، فرمهای سفارش، فایلهای کامپیوتری و … جمع آوری می شوند.
اطلاعاتی نظیر ارزش مشتری، مشتری هدف، درجه بندی مشتری و بررسی رفتار مشتری که در دسترس کسب و کار است، نشان دهنده قدرت جهت یابی اطلاعات در تبدیل داده مشتری به اطلاعات مربوط به وی می باشد که ممکن است ارزش آنها برای فروشنده نهایی، که ارتباط مستقیمی با مشتری دارد، ناشناخته باشد. فروشندگان نهایی ممکن است بصورت دوره ای، اطلاعات بهنگام و شخصی را از کسب و کار دریافت دارند. با اینحال در صورت عدم استفاده صحیح از این اطلاعات امکان بروز ضرر برای فروشندگان نهایی وجود دارد. اگر اطلاعات، بدون بررسی صحیح ودقیق بکار گرفته و پخششوند، ممکن است باعث شود فروشنده نهایی از هرتلاشی جهت حفظ رابطه نزدیکتر با مشتری اجتناب ورزد.
در انتخاب یک تکنولوژی مناسب برای CRM سازمان ها بایستی زمینه های موجود در خصوص کاربردهای مختلف فرایدن های جهت یابی اطلاعات را بشناسند. کلید موفقیت در مدیریت ارتباط با مشتری، داشتن استراتژی مدیریت اطلاعات موثر و توانمندی های تجزیه و تحلیل اطلاعات تعاملی مشتری با کسب وکار می باشد. جهت یابی اطلاعات رابطه بین اطلاعات ذخیره شده ناشی از سالها تعامل با مشتریان در موقعیت های مختلف و نیز دانش مورد نیاز بمنظوردستیابی به موفقیت در مفاهیم بازاریابی ارتباطی رابیان می کند.کسب وکارهائی که از اطلاعات مشتری و منابع اطلاعات شخصی به طورموثری استفاده می کنند، درراستای موفقیت خود مزیت رقابتی کسب خواهند کرد.البته بایستی توجه داشت که کسب وکارها ملزم به استفاده مسئولانه از اطلاعات شخصی مشتریان و برقراری تعادل بین حقوق خصوصی مشتریان و منافع اقتصادی خودشان می باشند.
تلفیق CRM و جهت یابی اطلاعات باعث پاسخ گویی موثر به نیاز مشتری ، بهینه نمودن بازدهی سرمایه و بهره وری نیروی انسانی، ارتقاء کیفیت در محصولات ودر نهایت موجب پاسخ گویی سریع به تغییرات محیطی می گردد. از این رو شرکتهایی که به دنبال بقاء در بازار شدیداً رقابتی امروز و نیز کسب مزیت رقابتی و افزایش سهم خود در آن می باشند، نکات زیر را باید مدنظر قرار دهند:

• تغییر نگرش از محصول محوری به مشتری محوری

• جمع آوری اطلاعات مشتریان و تشکیل بانک اطلاعات مشتریان

• آموزش کارکنان در خصوص استفاده از سیستمهای سخت افزاری و نرم افزاری و استفاده بهینه از اطلاعات

• فراهم آوردن امکانات فنی مورد نیاز

• شناخت نیازهای گروه های مختلف مشتریان و ارتقاء کیفیت محصولات و خدمات مورد نظر آنها

• انجام اقدامات پیشگیرانه برای اطمینان بخشیدن به مشتریان در زمینه حفظ حریم خصوصی آنها

مدیریت اطلاعات تابع اولیه‌ی سیستم مدیریت ارتباط با مشتری است که بر اساس جهت یابی اطلاعات می باشد و این مشخصه کلیدی شرکت های موفق در بکارگیری راه حل های crm در بازارهای کسب و کار است. کهلی وجاورسکی (۱۹۹۰) ادعا میکنند که هوش بازار مفهومی گسترده تر از نیازها و ترجیحات مشتریان است و شامل تجزیه و تحلیل عوامل منجر به نیازها و ترجیحات اساسی مشتریان است.
عوامل محیطی شامل فن آوری ، صنعت و اقتصاد کلان نیز باید در ارزیابی استراتژیک شرکت در نظر گرفته شود. علاوه براین یکcrm یکپارچه باید بیشتر از داده های مرتبط با مشتریان خود حفاظت کند.از آنجایی که غالباً مشتری فقط آنچه را که دیده یا بکار برده است را میشناسد، امکانات خارج از چارچوب فکری اش اغلب دشوار میباشد بنابراین crm یکپارچه باید الگوهای استفاده از محصول، خدمت یا پشتیبانی را انتخاب کند که مشتری امکان برقراری ارتباط موثر با آن را ندارد که این امر مستلزم یادگیری سازمانی است که توسط اسلیتر و نارور به عنوان “توسعه دانش جدید یا بینش شناخت تاثیر رفتار مشتری” نامیده می شوند.
یکی از اساسی ترین شکل های یادگیری سازمان با یک سری از محدودیت های رسمی وغیر رسمی ، یادگیری تطبیقی است که انعکاسی از مفروضات سازمانی درباره محیط خود است.
از سوی دیگر، یادگیری زمانی اتفاق می افتد که سازمان مایل است به سوال در مورد مفروضات ماموریت شرکت، مشتریان، توانایی ها یا استراتژی خود پاسخ دهد. این امر مستلزم ایجاد یک راه جدید بر اساس درک سیستم ها و روابطی است که مسائل کلیدی و وقایع مهم را پیوند میدهند که مستمر بر فرایند یادگیری است و بوسیله مدیریت دانش حمایت میشود.(شو، مایکر، ۲۰۰۱، p178)
Crm از فرآیندهای فعالی مانند آموزش به سازمانهای فروشنده، مدیریت، مشتریان، نمایندگان و تامین کنندگان برای بهتر فهمیدن تاثیر اجرای جدید بکاربردن الگوهای محصولات و خدمات عرضه شده توسط شرکت حمایت می کند.
یک crm موثر باید به توسعه جهت گیری اطلاعات برای تمامی ذینفعان شرکت بپردازد. جهت یابی اطلاعات سازمانی به معنی (۱) کپی برداری بهترین شیوه موجود کسب و کار (۲) انجام کارها با توجه به بهترین الگوی عمل(۳) انجام بهترین شیوه در اسرع وقت (۴) اتخاذ شیوه های تست شده و اقتباس از آنها پس از بدست آمدن نتایج خوب به دست آمده و (۵) حفظ بهترین الگوی کار بعد از تصویب آن در سازمان.(سولانسکی و وینتر، ۲۰۰۰)
آزمون نهایی crm یکپارچه با هر هزینه وسرمایه ای یا عامل هزینه ای، سهم اساسی در رشد وبه روز ماندن سازمان ایفا می کند. اگراول اشاره دارد که: “ابعاد کلیدی crm که تا حد زیادی در گذشته نادیده گرفته شده است، وفاداری مشتری و سودآوری مشتری است” (اگراول، ۲۰۰۳، ۱۵۳p).
تحقیقات نشان می دهد که افزایش ۵٪ درصدی وفاداری مشتری می تواند سودآوری شرکت را تا ۵۰٪ افزایش دهد. همچنین مطالعات انجام گرفته در شرکت مخابرات بریتانیا نشان می دهد که ۱۰٪ از مشتریان سودآور می توانند بیشتر از ۲۵٪ سود شرکت را کاهش دهند. گوپتا و اهمن (۲۰۰۴) مشاهده کردند که حفظ مشتری یکی از بحرانی ترین متغیرهاست که بر چرخه عمر سودآوری مشتری موثر است.
نعمتی، بوکا و موسی(۲۰۰۳) از این دیدگاه که “crm یک فرایند کلیدی در تقویت وفاداری مشتری است”حمایت می کنند و این چنین بیان می کنند که مشتریان هیچ وقت وفاداری بلند مدت خود را به شرکت تضمین نمی کنند و این امر باعث این می شود که تلاش های سازمان برای درک بهتر آنها، پیش بینی نیازهای آینده آنها و برای کاهش زمان پاسخ گویی به تقاضاهای مشتریان باشد.
در طی سالهای اخیر، دی ( ۲۰۰۰ ) این را مطرح کرده که استراتژی موفق ارتباط با مشتریان به سه مشخصه سازمانی مربوط است: ۱- سازماندهی روابط مشتریان ۲- به کارگیری و توسعه اطلاعات مشتری و ۳- جریان های موثر ادغام شده داخلی و خارجی سازمان .
هریک از این ساختارهای پیشنهادی، اجزای نسبتاً رشد یافته ای از یک تابع می باشند: جهت یابی ارتباط با مشتری؛ جهت یابی اطلاعات مشتری؛ و تنظیم داخلی و خارجی سازمانی.
تمرکز تحقیق کنونی ، آزمون و عملی کردن ساختارهای فرضیه دی در ارتباط با جهت یابی اطلاعات مشتری در فضای کسب و کار و در ارتباط با اجرای CRM و عملکرد شرکت می باشد.
با توجه به هدف مورد مطالعه ، جهت یابی اطلاعات مشتری به صورت مجموعه ای از توابع جمع آوری داده ها ، مدیریت داده ها و انتشار داده ها با بهره گرفتن از راه حل های CRM تجزیه و تحلیل می گردد.

• 1. 1. ضرورت و اهمیت انجام تحقیق

بعد از جنگ جهانی دوم با افزایش تولیدات مورد نیاز مصرف‌کنندگان، بتدریج در بین مصرف‌کنندگان این دید بوجود آمد که از حق انتخاب خود استفاده کنند. در نتیجه آنها به سمت استفاده از محصولات با کیفیت‌ترگرایش پیدا کردند که نیاز آنها را بهتر برطرف می‌کرد. در این زمان شرکت‌ها به منظور حفظ و افزایش قدرت سودآوری و بعلاوه افزایش توان رقابتی خود در برابر سایر رقبا توجه به مطالعات بازار و شناسایی روندها و تغییرات آن و بررسی رفتار و نیاز مصرف‌کنندها را مورد توجه قرار دادند. شرکت‌ها با بهره گرفتن از این اطلاعات تصمیمات لازم و به موقع را در جهت حفظ موقعیت خود در بازار اتخاذ می‌کردند. (عباسی،۱۹، ۱۳۸۹)
امروزه برای رشد و بقا در عرصه رقابت اقتصادی، شرکت ها و سازمان ها باید به مشتری مداری اهمیت ویژه ای داده و ارتباط خود را با خریداران کالا بیش از پیش افزایش دهند. در روندهای کسب و کاری جدید، به دست آوردن رضایت مشتریان جایگاهی مهم و حیاتی در اهداف شرکت ها به خود اختصاص داده است و مدیران ارشد به خوبی می دانند موفقیت آن ها در راه رسیدن به اهداف کلان بنگاه، در گرو جلب رضایت مشتریان است. از سوی دیگر نمی توان گفت همه مشتریان به یک اندازه در موفقیت شرکت نقش دارند. بنابراین جلب رضایت مشتریان کلیدی، حساسیت بیشتری خواهد داشت. (عباسی،۱۳۸۹،۲۳)
به این ترتیب لازم است در سازمان، سیستمی برای جذب و حفظ مشتریان طراحی و پیاده سازی شود، سیستمی که بتواند روابط سازمان و مشتریان را به خوبی مدیریت کند. امروزه این سیستم ها به سیستم های مدیریت ارتباط با مشتریان مشهور شده اند و نرم افزارهایی نیز با نام CRM به بازار آمده است که می توانند سازمان را در راه جلب رضایت مشتریان تواناتر سازند که هدف آن ها توانمند سازی سازمان برای ارائه خدمات بهتر به مشتریان از طریق ایجاد فرایندهای خودکار و یکپارچه برای جمع آوری و پردازش اطلاعات شخصی مشتریان است. هدف از ایجاد استراتژی های کسب و کار در سازمان ها و شرکت های بازرگانی، برنامه ریزی برای تعیین استراتژی ها و فرصت هایی است که شرایط برنده – برنده را در فضای رقابتی ایجاد کند که مستلزم ایجاد تغییرات در نحوه انجام تعاملات و ساختار تجاری شرکت است. در این راه باید نقش بخش ها و واحدهایی که با مشتری تعامل دارند به درستی مشخص شود که کدام واحد می تواند ارزش افزوده بیشتری را برای مشتری ایجاد کند. (ترکمنی،۱۳۸۹،۲۳)

• از جمله مزایای جهت یابی اطلاعات مشتری :

• یکپارچه سازی عملیات خدمت رسانی به مشتری در کلیه سطوح سازمان

• گرد آوری و ایجاد یک بانک اطلاعاتی مناسب از اطلاعات مشتری

• سهولت دست یابی به اطلاعات مشتری در عملیات خدمت رسانی توسط بخش های سازمان

• به اشتراک گذاری اطلاعات مشتری در بخش های مختلف سازمان

• کاهش هزینه های خدمت رسانی

مدیریت استعداد شامل منابع­یابی، غربال کردن،انتخاب، نگهداری، توسعه و بازنگری نیروی کار با بهره گرفتن از تجزیه و تحلیل و برنامه­ ریزی

مکالی و ویکفیلد^[۵۳]

۲۰۰۶

فرآیندهای مدیریت استعداد دربرگیرنده­ی برنامه­ ریزی نیروی انسانی، تجزیه و تحلیل شکاف استعداد، کارمندیابی و استخدام، آموزش و توسعه، حفظ و نگهداری، بازنگری استعداد ، برنامه­ ریزی جانشین­پروری و ارزیابی است.

بتنگر^[۵۴]

۲۰۰۷

جنبه های متفاوت مدیریت استعداد شامل استخدام و بکارگیری، نظارت، مدیریت عملکرد، توسعه مسیر شغلی، توسعه رهبری، برنامه­ ریزی جانشینی، برنامه­ ریزی مسیر شغلی، شناسایی و پاداش.

۲

مدیریت استعداد به عنوان طبقه بندی استعداد

میشلز و همکاران^[۵۵]

۲۰۰۱

تمایز یعنی ارزیابی عملکرد پتانسیل افراد و سپس دادن ارتقا ،جبران خدمات و فرصت­های توسعه به آنها. این امر به معنای سرمایه گذاری در کارکنان سطح آ(عالی)، تصدیق کارکنان سطح ب(خوب) و انجام اقدامات قطعی روی کارکنان سطح سوم(متوسط)

۳

مدیریت استعداد به عنوان ذخیره درونی استعداد و برنامه ریزی جانشین پروری

بودریو و رمستاد

۲۰۰۵

رهبران سازمان و منابع انسانی باید تمرکزسنتی خود را توسعه بخشند و ذخایر اساسی استعداد را شناسایی کنند یعنی جایی که سرمایه انسانی بزرگترین تمایز را خلق می کند و موفقیت­های استراتژیک را به بار می ­آورد.

برایان^[۵۶] و همکاران

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

۲۰۰۶

تخصیص منابع به طور اثربخش به معنای آزاد گذاشتن ارزش استعداد به وسیله تجهیز افراد با استعداد برای بهترین فرصت.

همچنین براساس تعاریف مدیریت استعداد سه جریان فکری در زمینه تعاریف مدیریت استعداد وجود دارد. طرفداران جریان اول صرفا مدیریت استعداد را عنوان جدیدی برای مدیریت منابع انسانی می­دانند و تمرکز خود را اغلب به شیوه ­های خاص منابع انسانی مانند استخدام، توسعه رهبری، جانشین پروری و … محدود نموده ­اند. جریان دوم بر توسعه ذخیره استعدادها با تمرکز بر طرح­­ریزی نیازهای کارکنان و مدیریت پیشرفت شغلی کارکنان، تاکید دارد و به طور معمول بر اولین پژوهش­ها در حوزه برنامه­ ریزی منابع انسانی و یا جانشین­پروری بنا شده است. جریان سوم بر مدیریت کارکنان نخبه یا مستعد تمرکز دارد. این دیدگاه بر شناسایی افراد کلیدی که پتانسیل بالایی داشته و برکسب مزیت رقابتی شرکت تاثیر دارند، تاکید دارد(کالینگز و همکاران،۲۰۱۰،۳۱۳-۳۰۴) . این سه رویکرد ذیلا به طور کامل تشریح شده است:
رویکرد اول: مدیریت استعداد اساسا متفاوت از مدیریت منابع انسانی نیست، هر دو شامل قراردادن افراد مناسب در مشاغل مناسب و مدیریت عرضه و تقاضا و گردش کارکنان در سازمان است. در واقع مدیریت استعداد شامل مجموعه ­ای از فعالیت­های معمول منابع انسانی نظیر جذب، انتخاب،آموزش و ارزیابی عملکرد است. مدیریت استعداد ممکن است تنها تغییر واژه ­ها باشد. در واقع تنها واژه “استعدادها” جایگزین واژه “کارکنان”شده است و دلیل آن افزایش اعتبار یا موقعیت منابع انسانی و یا زودتر نشان دادن این رویکرد جدید برای مدیریت استعدادها ارائه نموده است(لویس و هکمن ،۲۰۰۶،۱۵۴-۱۳۹). به عبارت دیگر از دیدگاه بسیاری از مدیران، مدیریت استعداد فقط نام جدیدی برای مدیریت منابع انسانی یا توسعه منابع انسانی می باشد(بارلو،۲۰۰۶)
رویکرد دوم: مدیریت استعداد مدیریت منابع انسانی یکپارچه است و بر روی برخی فرآیندهای خاص تمرکز بیشتری دارد، ممکن است مدیریت استعداد از همان ابزارهای مدیریت منابع انسانی استفاده کند اما بر روی بخش نسبتا کوچکی از افراد که به موجب عملکرد فعلی و یا عملکرد بالقوه خود با عنوان “افراد مستعد یا نخبه “شناخته شده ­اند، تمرکز دارد. مدیریت استعداد شامل طیف وسیعی از فعالیت­ها نظیر کارمندیابی، انتخاب، توسعه، ارتقا و نگهداشت برای افراد مستعد است. با فرآیندهای پشتیبان کلیدی و تمرکز بر انتخاب افراد با­ارزش است. در نتیجه، چالش کلیدی، جذب ،انتخاب و بکارگیری، توسعه و حفظ این کارکنان مستعد است. در اینجا تمرکز بر روی “ذخیره استعداد”هاست که شامل استعداهای داخل یا خارج سازمان است. بخش عمده­ای از نظریه ­ها در این دیدگاه، از مفاهیم و تئوری­های بازاریابی نظیر نام تجاری کارفرما^[۵۷] و بخش بندی نیروی کار^[۵۸] اتخاذ شده است که بر جذب و نگهداشت افراد کلیدی سازمان تاکید دارد(مارتین و هتریک،۲۰۰۶).
رویکرد سوم : مدیریت استعداد به صورت سازمانی بر توسعه شایستگی­ها از طریق مدیریت جریان استعداد در سازمان تمرکز دارد، در اینجا بر خط لوله^[۵۹] و یا صفی از افراد مستعد تاکید می کند تا بر ذخایر استعدادها. در این دیدگاه مدیریت استعداد بیشتر به سمت جانشین پروری و برنامه ریزی منابع انسانی گرایش دارد و بر تداوم استعداد تمرکز می کند. در نتیجه مدیریت استعداد، مدیریت جریان کارکنان مستعد در سازمان از طریق ایفای نقش­ها و مشاغل مختلف است. برنامه ­های مدیریت استعداد با ایجاد ذخیره استعداد­ها طراحی شده است، به گونه ­ای که تامین­کننده تصدی مشاغل خاصی باشند و بر توسعه مهارت­ های فردی، شایستگی­ها و رفتارهایی که منجر به موفقیت آینده می­ شود، تمرکز دارد. در این رویکرد، مدیریت استعداد بیش از مدیریت منابع انسانی در نظر گرفته شده و شامل برنامه ­های توسعه رهبری و یا جانشین­پروری است. در این رویکرد نگاهی یکپارچه به فرایند استخدام، نگهداشت و توسعه استعداد در سازمان برای دستیابی به مزایای آینده دارد.
۲٫۱٫۷٫ اهداف مدیریت استعداد
به طور کلی اهداف اصلی مدیریت استعداد عبارت است از (گای و دیگران ، ۱۳۸۸)
تشخیص پست­های توسعه و شکاف­های شایستگی مدیریتی
نگهداری متخصصین کلیدی
شناسایی خطر مشاغل خالی مدیریتی
تبیین و برنامه ­های راهبردی سازمان با فهرستی از نیازهای آن در حوزه قابلیت­ها و مهارت­ های انسانی
تبیین و تعیین وضع موجود سازمان از نظر قابلیت­ها و مهارت ­ها و یافتن کمبودها و نیازها
اندازه گیری و پیگیری مستمر قابلیت ­های موجود و فاصله آن با قابلیت­ها ومهارت­های مطلوب از طریق استراتژی­ها و برنامه ­های آموزشی و پرورشی

………………………………………………………………………………………………………………………………۵۱
نمودار۸ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان بوعلی در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………۵۱
جدول۷ : توزیع هزینه های پرداخت از جیب (هزینه ها به ریال)خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان قدس در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………..۵۲
نمودار۹ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان قدس در سال ۱۳۹۱ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..۵۲
جدول ۸: توزیع هزینه های پرداخت از جیب(هزینه ها به ریال) خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………..۵۳
نمودار۱۰ : درصد هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان کوثر در سال ۱۳۹۱ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..۵۴
جدول ۹ : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ………………………………………………………………………………..۵۵
جدول۱۰ : توزیع طبقه ای فراوانی هزینه های پرداخت از جیب مراجعین به خدمات سرپایی تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ………………………………………………………………………………..۵۵
نمودار۱۱: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات آزمایشگاهی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………۵۶
نمودار۱۲: درصد پرداخت از جیب مراجعین به خدمات تصویربرداری بیمارستان های آموزشی قزوین در سال۱۳۹۱٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫۵۷
جدول۱۱: رابطه بین سن و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ ……………………………………………………………………………………………………………….۵۸
جدول۱۲: رابطه جنسیت و پرداخت از جیب مراجعه کنندگان به خدمات سرپایی تشخیصی بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫٫۵۸
فصل اول:
معرفی پژوهش
مقدمه:
سلامت به عنوان یکی از پیش شرط های اصلی نظام های رفاه اجتماعی شناخته شده است . علاوه بر داشتن شیوه زندگی سالم، مردم برای ارتقا و بازگرداندن سلامت خود در صورت بیماری مجبور به استفاده از خدمات سلامت و به عبارتی خرید آن خدمات می باشند ، بر اساس نوع نظام سلامت بهره مندی از این خدمات فشارهای مالی متفاوتی را بر مردم در جوامع مختلف تحمیل می نماید، این هزینه ها که مستقیم از جیب پرداخت (out of pocket ) می شوند، باعث ایجاد مشکلات مالی برای خانوارها گردیده و ممکن است آنان را دام فقر اندازد (مورای و همکاران ۲۰۰۳) .

( اینجا فقط تکه ای از متن پایان نامه درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. )

خدمات تشخیصی(Diagnostic services) یک عنصر حیاتی برای فراهمی بهترین اقدامات مراقبتی برای بیماران می باشد و این خدمات اطلاعات ضروری را برای پزشکان به منظور ارزیابی و تشخیص شرایط بیمار و اقدامات مناسب درمانی فراهم می کنند، همچنین خدمات به موقع تشخیصی که بخش اساسی مراقبت سلامت می باشد ، درمان اثربخش و بهبود معنادار بیماران را مهیا می نماید و اطلاعات را در مورد حضور و یا عدم حضور بیماری فراهم می کند(یو ۲۰۰۷) . امروزه نبود محافظت مالی در سلامت به عنوان بیماری نظام های سلامت شناخته شده است؛ روشن ترین نشانه آن این است که خانوارها نه تنها از بار بیماری بلکه از بار ناشی از فقر اقتصادی و مواجهه با هزینه های کمرشکن (catastrophic expenditure ) و فقر ناشی از تأمین مالی سلامت خود نیز رنج می برند(کناول و همکاران ۲۰۰۶) .
بیان مسئله:
پرداخت بالای هزینه ها از جیب می تواند از خرید های ضروری خانوار همچون خوراک و پوشاک جلوگیری نماید. هرساله تقریبا ۴۴ میلیون خانوار و بیشتر از ۱۵۰ میلیون نفر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می شوند و تقریبا ۲۵ میلیون خانوار و بیشتر از ۱۰۰ میلیون نفر به سمت فقر سوق داده می شوند ، همچنین ممکن است شمار زیادی از افراد تصمیم بگیرند که از خدمات ساده پزشکی و آزمایشگاهی به جهت نبود استطاعت مالی استفاده نکنند و یا به علت هزینه های غیر مستقیم همچون حمل و نقل و تغذیه از این خدمات منصرف شوند(زو و همکاران ۲۰۰۵) . پرداخت از جیب عمده ترین مکانیسم تامین مالی در بیشتر کشورهای آسیایی و دیگر کشورهای در حال توسعه است (لیو و همکاران ۲۰۰۸) .
در اکثر کشورها هزینه های پرداخت های مستقیم از جیب به قدری بالا هستند که خانوارها قادر نیستند آنها را تامین مالی نمایند و در دام فقر می افتند (سان و همکاران ۲۰۰۹ ، فان و همکاران ۲۰۰۴) . مطالعات نشان دادند که فقرا زمانیکه نیاز به خدمات بسیار ضروری سلامت دارند برای برطرف کردن این نیاز ها به شدت آسیب پذیر می باشند (پیترز ۲۰۰ ، پارادهان و همکاران۲۰۰۲) . زمانی که یک سیستم به پرداخت مستقیم از جیب برای برطرف کردن نیازهای سلامتی افراد متکی باشد این می تواند پرداخت های کمرشکن را برای افراد در بر داشته باشد(زو و همکاران۲۰۰۳) .
هر چند خانوارهای با درآمد بالا و ثروتمندان برای سلامت بیشتر هزینه می کنند اما آنها کمتر به تجربه زایش فقر(Impoverishment) بر اثر این هزینه ها دچار می شوند(ایندیا ۲۰۱۰) . شمار زیادی از مطالعات وجود دارد که توزیع پرداخت های مستقیم از جیب و اثر آنها بروی فقر و رفاه خانوار را نشان می دهد(کناول و همکاران۲۰۰۵ ، وان دوسلار و همکاران۲۰۰۶) . هزینه های پرداخت از جیب نوعا ابزاری نزولی در تامین مالی سلامت هستند و بیشترین فشار را بر فقرا وارد می کنند (وایت هید و همکاران ۲۰۰۱) .
همچنین تعدادی از مطالعات نشان دادند که هزینه های کمرشکن در برخی از گروه ها بیشتر می باشد، اطلاعات نشان می دهد که ۲ گروه افراد بالای ۶۰ سال و کودکان زیر ۵ سال بیشتر در معرض این هزینه ها قرار دارند(سو و همکاران۲۰۰۶، زو و همکاران ۲۰۰۶) .تقاضا برای خدمات سلامت غیرقابل پیش بینی است بدین دلیل هزینه های پرداخت از جیب می تواند تاثیر مخرب به روی مصارف خانوار و در نهایت شکل گیری فقر بروی خانواده داشته باشد. تامین مالی مناسب و مکانیسم های تجمیع ریسک بهتر، به عنوان مهمترین مکانیسم برای کاهش سهم پرداخت از جیب مستقیم خانوار و هم چنین کاهش اثرات هزینه های کمرشکن سلامت بروی خانوار معرفی می شود (زو و همکاران۲۰۰۳) .
گرادلیس در مطالعه برابری شاخص های اجتماعی اقتصادی مرتبط با سلامت در کشورهای اتحادیه اروپا ، سهم هزینه های دارو از درآمد خانوار را یکی از شاخص های با بالاترین ضریب جینی (نابرابری شدید ) برآورد نمودند(گرادلیس ۲۰۰۱) .که حکایت از این امر دارد که هزینه های دارویی به شدت فشار بر خانوارهای کم درآمد به بار می آورد.
محاسبه پرداخت مستقیم از جیب در کشورهای نپال ، هنگ کنگ ، فیلیپین ،تایوان ،تایلند ، سریلانکا ، بنگلادش ، کره جنوبی و چین نشان داد که آنها حداقل ۳۰ % از هزینه های تامین مالی سلامت را از طریق پرداخت های مستقیم از جیب تامین می کنند (موسگرو و همکاران۲۰۰۱) . مطالعه ای در بورکینا فاسو نشان داد که نشانگرهای کلیدی هزینه های کمرشکن سلامت شامل وضعیت اقتصادی، استفاده خانوار از خدمات مدرن پزشکی ، دوره بیماری در اعضا مسن خانوار و وجود فردی با بیماری مزمن می باشد (سو و همکاران۲۰۰۶) .
امروزه اصلاحات در نظام سلامت به طور مستقیم اثرگذار بر هزینه های وارده بر سلامت خانوار می باشد که توجه ناکافی به این امر می تواند هزینه های پرداخت از جیب بالایی را به خانوار متحمل کند (دیفازیو و همکاران۲۰۱۱) . در مطالعه ای که توسط باجی در کشور مجارستان انجام شد نتایج نشان داد که مردم این کشور پرداخت از جیب بالایی برای خدمات سلامت متحمل می شوند و در این کشور تامین مالی به شدت نزولی است به طوری که شاخص کاکوانی در این کشور منفی است (باجی و همکاران۲۰۱۲) .یافته های مطالعه آصف زاده که در شهر قزوین انجام شد حاکی از آن بود که هزینه های پرداخت از جیب در خدمات تشخیصی منجر به ایجاد هزینه های کمرشکن برای خانوار گردیده است همچنین نتایج نشان داد که چارک های پایین درآمدی بیشتر با هزینه های کمرشکن سلامت مواجه می گردند (آصف زاده و همکاران۲۰۱۳).
توجه به حجم پرداخت های مستقیم از جیب خانوارها و متعاقب آن بروز هزینه های کمرشکن خدمات سلامت ، دو عامل مهمی هستد که همواره باید در محاسبات مربوط به برنامه ریزی و سیاستگذاری خدمات سلامت مورد توجه قرار گیرند از آنجا که هزینه های پرداخت از جیب سلامت بسیار مهم می باشند و اثرات بسیار عدیده ای بر نظام سلامت کشورها و افراد وارد می کنند پدیده ای بسیار مهم تلقی می شوند ، بدلیل این اهمیت برآن شدیم تا درصد هزینه های پرداخت از جیب بیماران سرپایی را در خدمات تشخیصی که از جمله خدماتی می باشد که اکثریت افراد با آن رو به رو می شوند، برآورد نموده و به این شاخص مهم و حیاتی برای برنامه ریزی و سیاستگذاری سلامت دست یابیم.
اهداف طرح:
هدف اصلی طرح (General Objective):
محاسبه هزینه های پرداخت از جیب خدمات تشخیصی سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف فرعی (Specific) Objectives:
۱٫تعیین مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۲.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۳.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۴.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
۵.تعیین میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱
اهداف کاربردی (: (Applied Objectives
۱-شناسایی میزان پرداخت از جیب خانوارها در خدمات تشخیصی سرپایی
۲-ارائه نتایج به بیمارستان ها و بیمه ها جهت استفاده مدیریتی
د- سؤالات پژوهشی:
۱-مشخصات زمینه ای( سن، جنس، نوع بیمه) مراجعین به خدمات سرپایی تشخیصی در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۲-میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات رادیولوژی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۳- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سی تی اسکن بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
۴- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات سونوگرافی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال۱۳۹۱ چگونه است؟
۵- میانگین و درصد هزینه های پرداخت از جیب خدمات آزمایشگاهی بخش سرپایی، در بیمارستان های آموزشی قزوین در سال ۱۳۹۱ چگونه است؟
فصل دوم:
مبانی نظری تحقیق
محقق در ابتدا به بررسی کلیات نظام سلامت و مسئله مهم پرداخت از جیب می پردازد و در ادامه به مهمترین بحث نظام سلامت که بحث عدالت در سلامت بوده پرداخته می شود و حیاتی ترین عامل در عدالت در سلامت که مسئله پرداخت از جیب می باشد به طور کامل بررسی می شود.
کلیات نظام سلامت ایران در زمینه پرداخت از جیب (out of pocket)
هرچند براساس قانون برنامه چهارم توسعه، دولت موظف است سهم پرداخت از جیب مردم را به زیر ۳۰ درصد کاهش دهد اما با تصویب و اعلام تعرفه های بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی که افزایشی چشمگیری نسبت به سال قبل داشت و عدم عکس العمل قانونی سازمان های بیمه گر، عکس این اتفاق رخ داد و بیمه شدگان مجبور شدند علاوه بر پرداخت فرانشیز ما به التفاوت تعرفه خصوصی به دولتی را نیز بپردازند .که این عوامل منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم به میزان ۷۰ درصد می شود. در دهه ١٩٨٠ مفهوم توسعه پایدار در مجامع شکل گرفت و به عنوان راه حلی برای معمای توسعه مطر ح گردید . توسعه پایدار بر پایه انسان سالم قابل شکل گیری است . در طی سالیان گذشته سلامت به صورت فزاینده ای به عنوان یک بخش محوری و اساسی در توسعه پایدار شناخته شده است و موفقیت های زیادی در برقراری ارتباط میان مسائل محیطی و اقتصادی با سلامت حاصل شده است. توسعه نیافتگی که منجر به فقر می شود و توسعه نامتناسب، خطری جدی برای سلامت به شمار می روند . سلامت نه تنها یک شاخص کلیدی از موفقیت فرایند توسعه است بلکه شاخصی برای توسعه پایدار نیز می باشد.
بخش بهداشت و درمان به عنوان یکی از مهم ترین بخش های اقتصادی اجتماعی تأثیر قابل توجهی در وجود یا فقدان فقر در جامعه دارد . به دلیل هزینه های بالای خدمات سلامت ، بی توجهی به مکانیسم های حمایتی از افراد جامعه باعث خواهد شد که در بسیاری از موارد بحرانی، کانون اقتصادی خانواده تحت یک فشار مالی به سمت فقر پیش رود . این مسأله از یک طرف خروج نیروی انسانی سالم از جامعه و از طرف دیگر تعداد خانواده های فقیر در کشور را خواهد افزود . لذا مشارکت عادلانه مردم در تأمین منابع در بخش سلامت با بهره گرفتن از مکانیسم ها ی پیش پرداخت یکی از ضروریات اصلی در جامعه کنونی است. با توسعه فناوری در بخش سلامت و استفاده از آن در سطح وسیع در تشخیص پزشکی و افزایش عرضه کنندگان بخش سلامت و نیز دسترسی بیش تر خانوارها به امکانات پزشکی همراه با توسعه فرهنگ بیمه، هزینه مصرف خدمات سلامتی افزایش یافته است به گونه ای که سهم هزینه های بخش سلامت از کل تولید ناخالص جهانی از ۳ درصد در سال ۱۹۴۸ به ۹/۷ درصد در سال ۱۹۹۷ افزایش یافته است. شیوه تامین این هزینه ها با توجه به نظام تامین مالی در کشورها متفاوت است و از طریق مالیات عمومی ، مالیات خاص برای بخش سلامت ، بیمه های تامین اجتماعی و بیمه درمان خصوصی و نیز از طریق پرداخت از جیب مردم تامین می گردد. هریک از شیوه های فوق آثار متفاوتی در تامین عدالت اجتماعی و نیز کارایی نظام سلامت خواهد داشت. هر چه شیوه تامین مالی از محل مالیات و نیز از طریق پیش پرداخت انجام شود نظام سلامتی عادلانه تر خواهد بود و هر چه میزان تامین منابع بیشتر از محل پرداخت مستقیم از جیب خانوار و در زمان بیماری دریافت شود، نظام تامین منابع نظام سلامت غیر عادلانه تر خواهد بود.مهمترین نتایج مشارکت غیر عادلانه خانوار در تامین منابع مالی نظام سلامت به صورت زیر است:
۱-خانوار ها سهم ناعادلاته ای را از توان پرداخت خود در بخش سلامت هزینه خواهند کرد.